Plastische parodontale und periimplantäre Chirurgie: bewährte und innovative Verfahren im Gesamtbehandlungskonzept

Dr. Raphael Borchard

ORT: Münster

von Norbert Mack

„Plastische parodontale und periimplantäre Chirurgie: bewährte und innovative Verfahren im Gesamtbehandlungskonzept“ war das Thema der Fortbildung zu der Raphael Borchard am 18. und 19. März in seine Praxis nach Münster eingeladen hatte. Leider folgten nur wenige aus unserem Kreis dieser Einladung. Dies mag sicher auch an den „Skiferien“ in Hamburg gelegen haben, erklärt aber nicht wirklich die mit nur 3 aktiven Mitgliedern der Neuen Gruppe (außer dem Autor waren das nur Brigitte Simon und Sven Hertzog) schwache Repräsentanz unserer Gruppe. Wer nicht dabei war, hat jedenfalls, soviel sei im Voraus schon verraten, etwas verpasst. Verstärkt wurde die Gruppe dann noch Dominik Emmerich (Kandidat der NG), Lea Falter die neue Assistentin von Sven, Simone Stake eine mit Raphael befreundete Oralchirurgin aus Münster sowie Torsten Renneberg einem Freund von Sven aus Koblenz.

So begann die Fortbildung dann pünktlich um 14 Uhr vor „kleinem Auditorium“ in der frisch kernsanierten „belle Etage“ direkt über der Praxis. Hier hat Raphael eine Schulungs- und Fortbildungsräumlichkeit vom feinsten geschaffen. Dies reicht vom technischen Equipment (Full-HD-Tageslichtbeamer mit Verbindung zum OP und zur Praxis-EDV) über die ausgesprochen gelungene und ansprechende Innenarchitektur bis zur optimalen Aufteilungsmöglichkeit der Fortbildungsplätze. Hier profitierten wir dann erstmals von der geringen Gruppenstärke, da wir vor allem für den praktischen Teil reichlich Platz und damit gute Arbeitsmöglichkeiten und ansonsten eine recht bequeme Sitzmöglichkeit hatten.

Die Fortbildung hatte Raphael thematisch aufgeteilt in: Ziele und Diagnostik – Implantat versus Zahnerhalt- Hart- und Weichgewebsanalyse – Behandlungsplanung – Knochen- und Weichgewebstransplantate – Freilegungstechniken – Ästhetik und Implantate / Möglichkeiten und Grenzen.

Auf Grund der geringen Teilnehmerzahl hat Raphael uns dann die Möglichkeit eröffnet unsere besonderen Interessen, Wünsche und Fragen mit in die Vortragsabfolge aufzunehmen bzw. den Vortrag diesbezüglich umzustellen. So wurde dann zunächst die „Wunschliste“ erstellt. Hier kamen vor allem Fragen nach komplexen Rezessionsdeckungs- und Freilegungstechniken, Entscheidungshilfen zu Augmentationsverfahren (wann BGT? wann GBR? und wann Kombi?) und damit zur präoperativen Hart- und Weichgewebsdiagnostik, zur Frage des Implantationszeitpunktes und zur Entscheidungshilfe, ob eine GBR vor oder zeitgleich mit der Implantation erfolgen sollte.

Nach kurzer Einführung und Vorstellung der Praxis und des Praxisteams wurde es dann ernst. Raphael stellte seine Behandlungsziele für die PA (Reduktion der TT, Aufbau von Knochendefekten etc.) sowie die Behandlungsabfolge, mit der er dies zu erreichen versucht, und seine Ziele für die Prothetik (möglichst festsitzende und zahnfarbene Restaurationen mit maximaler Präzision) dar. Er erläuterte die diagnostischen Schritte, die dann zum entsprechenden Therapieplan und danach zur Behandlung führen. Geprägt hat ihn da offensichtlich sein inzwischen leider verstorbener Praxispartner Heinz Erpenstein, der ihn, wie er selber sagt, immer wieder angehalten hat ein konsequentes und vor allem wissenschaftliches und evidenzbasiertes Behandlungskonzept zu entwickeln und einzuhalten. Anmerkungen des Seniors wie: „erst grübeln, dann dübeln!“ oder „lesen schützt vor erfinden“ haben hier sicherlich Spuren im positiven Sinne hinterlassen.

Nächster Punkt der Tagesordnung: Entscheidungsfindung – Zahn oder Implantat? Bei der auch der Einfluss nicht rein medizinischer / anatomischer Gründe wie z.B. Patientenwünsche und Compliance, finanzielle / betriebswirtschaftliche Aspekte, Gesamtbehandlungsdauer sowie Ästhetik eine Rolle spielen. Dies leitete über zur Frage der parodontalen Prognose. An Hand entsprechend eindeutiger Studien zur doch erstaunlich guten Langzeitprognose parodontal vorgeschädigter aber nicht hoffnungsloser Zähne (bis KAV= 50-75% + FG=III + Lockerung=II) erläuterte Raphael seine oftmals zurückhaltende Einstellung zur Entscheidung contra Zahn und pro Implantat. Eine Meinung, die ja auch schon von anderen parodontologisch und implantologisch extrem versierten Mitgliedern unserer Gruppe vertreten wird. Gerd Körner oder Markus Schlee z. B. um nur zwei zu nennen, die sich ebenfalls schon mehrfach für eine kritische Abwägung und den Erhalt auch parodontal kompromittierter Zähne ausgesprochen haben. Er stellt sich damit gegen die, wohl vor allem durch die Industrie und / oder die Gebührenordnung beeinflusste Sichtweise den Zahn als natürliches Implantationshindernis einzustufen und lieber „rechtzeitig“ u.U. also vorzeitig zu entfernen. Eine, wie ich meine, gute und richtige Einstellung, die einen gelegentlich auch vor ästhetischen und oder prothetischen Problemen bewahren kann, die nach einer Implantation ggfs. auftreten können und vielleicht noch größer sind als der Ausgangsbefund ohne Implantate. Ich denke, Raphael, Gerd und Markus wissen hier wovon sie sprechen, da ein Teil ihres beruflichen Schaffens in der, soweit dann überhaupt noch möglichen, Korrektur solcher implantologischer Desaster bei alio loco implantierten Patienten besteht. Alle vorgenannten Punkte, einschließlich etlicher „Desaster“ untermalte Raphael durch eigene, gut dokumentierte Patientenfälle und eine Reihe eigens dafür einbestellter Patienten, bei denen wir das zuvor gehörte bzw. gesehene dann auch „live“ begutachten konnten.

Danach hatte Raphael dann die erste OP vorbereitet, die wir via Videoübertragung über das OP-Mikroskop ganz entspannt im Vortragsraum mit verfolgen konnten. Hierbei sollten multiple Rezessionen (34-43) gedeckt und ein Aufbau mit einem BGT erfolgen.

Es war schon toll zu sehen, wie ruhig und versiert Raphael hier „zu Werke ging“, obwohl die OP sicherlich auch für ihn, unabhängig von der sicher immer belastenden „Zuschauersituation“, recht anspruchsvoll war. So war das gewonnene Transplantat sowohl in Bezug auf Quantität als auch auf Qualität nicht gerade berauschend, der Patient war trotz Prämedikation sehr unruhig und bewegte, trotz dauernder Ermahnung, ständig den Kopf (natürlich immer zur falschen Seite!) und zu allem Übel trat dann zum Abschluss noch eine doch unerwartet hartnäckige Sickerblutung an der Entnahmestelle des BGT auf. Vorteil der geringen Quantität des Transplantates für uns war, dass wir zum Einen eine aus der plastischen Hautchirurgie entlehnte Technik das Transplantat durch Längs- und Querinzisionen zu strecken/verlängern kennenlernten und zum Anderen den Einsatz des noch relativ neu auf dem Markt befindlichen „muco graft“ der Fa. Geistlich erleben konnten, mit dem Raphael im Bereich des weniger stark kompromittierten Zahnes 34 dann arbeitete, um dem Patienten eine weitere Entnahme zu ersparen. Ich bin gespannt auf Raphael`s Erfahrungen mit dem Material und die damit erzielbaren Ergebnisse. Zur Einbringung des Transplantates wählte Raphael die „Tunneltechnik“ in Verbindung mit einer koronalen Verschiebung zur Rezessionsdeckung. Die Fixation erfolgte dann durch Matrazen- undUmschlingungsnähte. Auf Grund der Blutung endete der Tag dann etwas später als angedacht, aber immer noch früh genug für ein gemütliches Abendessen im neu entstandenen Restaurant am „Jachthafen“ mit schönem Blick auf den Aasee, wenn es nicht, wie leider in unserem Fall, schon dunkel ist.

Der nächste Tag begann mit einem Exkurs über die präoperative Diagnostik, mit dem Raphael deutlich machte wie er zu einem schlüssigen Behandlungskonzept kommt.

Das weite Thema Rezession war der nächste Punkt auf der Tagesordnung. Als Einstieg dienten wieder eigene Patientenfälle, die unter anderem auch die familiäre/erbliche Komponente dieser Problematik an Hand etlicher Mutter-Tochter-Fälle dokumentierten. Über die Definition und Ätiologie der Rezessionen kam Raphael dann zurTherapie, Indikation für die Deckung, Prognose der Therapie und schließlich auch zu den verschiedenenOperationstechniken. Anhand schematischer Zeichnungen und nachfolgender Videoaufnahmen der entsprechenden Operationen wurden die unterschiedlichen Techniken (Raetzke, Langer, Nelson, Bruno etc.) sehr schön und plastisch demonstriert. Die GTR als mögliche Alternative zum BGT wurde diskutiert und die Unterschiede dargestellt. Natürlich, wie für Raphael typisch bzw. nach der „Erpensteinschen Schule“ auch nicht anders denkbar, mit entsprechender Literatur untermauert.

Apropos Erpenstein! Hatten uns die oben bereits zitierten Einwürfe (erst grübeln…) schon begeistert, setzte Raphael mit einem Gedicht seines Lehrherrn aus dem Jahre 1999 noch eins drauf. Diesen kleinen Reim, der dem Kapitel „Misserfolge“ des BGT, das Raphael bereits mit einem Vers von Eugen Roth („wenn du auch noch so gut chirurgst, es kommt der Fall den du vermurkst“) treffend eingeleitet hatte, dann als krönender Abschluss folgte, möchte ich den Freunden der Neuen Gruppe deshalb auch nicht vorenthalten!

„Ein Zahnhals lang und breit wie schmal,

kommt selten aus mit einem Schal.

Am besten ist`s man deckt ihn zu,

dann hat man meist für immer Ruh.

Läufst schlechter als es anfangs schien,

bleibt immer noch das Sensodyn.“

Nach diesem „krönenden“ Abschluss folgte die nächste Live-OP. Es sollte ein Sinuslift mit, sofern möglich,gleichzeitiger Implantation durchgeführt werden. Das DVT zeigte eine extrem kompromittierte Ausgangssituation mit höchsten 1,5 – 2 mm Restknochenhöhe. Extra für diesen Fall sollte ein neues Implantat von Frialit zum Einsatz kommen, das sich, nach Herstellerangabe, durch extreme Ausgangsstabilität auszeichnen sollte und speziell für solche Fälle gedacht sei. Auch bei dieser OP konnte Raphael wieder durch sehr umsichtiges und vorsichtiges Operieren glänzen. Selbst als der Sechskant in der Verschlussschraube abbrach. Raphael hatte, statt mit dem eigentlich dafür vorgesehenen Einbringpfosten, versucht direkt mit der Abdeckschraube das Implantat zu inserieren, um unnötige Belastungen durch den Wechsel von Einbringpfosten auf Verschlussschraube auf das inserierte Implantat zu vermeiden. Ein Schuss, der nach hinten losging, aber eindrucksvoll demonstrierte, wie hoch die Primärstabilität des Implantates war. Auch hier blieb Raphael erstaunlich gelassen und schaffte es schließlich die Abdeckschraube, nebst des darin steckenden abgebrochenen Sechskantfragmentes, mit Hilfe eines Schlitzschraubers (Bregent Universalset sei Dank) zu entfernen. Mit dem Einbringpfosten konnte er danach das Implantat sauber platzieren und die OP erfolgreich beenden.

Nach der Mittagspause startete das Programm dann mit dem Thema „Augmentation des periimplantären Gewebes“. Die unterschiedlichen Möglichkeiten (FST, vestibulärer Verschiebelappen, freies BGT und Kombi GBR + Verschiebelappen) wurden an Hand von OP-Videos erläutert.

Danach wurde es dann für die Kursteilnehmer ernst, den es folgte der praktische Teil: 1. Verlegung der keratinisierten Gingiva durch einen Verschiebelappen und 2. Entnahme + Einbringung eines BGT sollten am Schweinekiefer operiert werden.

Nachdem wir (zumindest ich!) mehr schlecht als recht unsere OP-Programm absolviert hatten, stellte Raphael noch einmal einige sehr komplexe Patientenfälle vor, bei denen so ziemlich alles, was wir in den zwei Tagen vorgestellt bekommen hatten, auch vorkam. Raphael erläuterte dabei dann noch, wann/wo er eher partikulierten Knochen mit Membran und wann/wo er eher Knochenblöcke einsetzt, wann eine resorbierbare und wann eher eine nicht resorbierbare Membran und welche ästhetischen Risikofaktoren zu beachten sind. Hier verwies er vor allem auf die Einteilung von Buser. Nachdem auch die Resektion nach der Methode all on four / Malo oder Mailath als mögliche Alternative zur Augmentation vorgestellt worden war, folgte sein Fazit für die Augmentation: gute Wundstabilität + Ernährung – evidenzbasierte Verfahren und Materialien – kritische Selbsteinschätzung – cave Ästhetik – Alternativen?

Nach einem letzten, grausamen Fall eines implantologischen Desasters (zwei alio loco zu früh und zu weit kranial gesetzte Implantate nach Aplasie 12 + Trauma 11), bei dem es Raphael in unzähligen OP`s gelungen ist, Schritt für Schritt wieder eine einigermaßen ansprechende Ästhetik herzustellen, folgte dann sein Fazit für Implantation + Ästhetik: keine juvenilen Implantate – so wenig Implantate wie möglich – prothetische Orientierung – cave Durchmesser, vor allem in der Front – Augmentation fast immer.

Mit diesem Fazit endete ein sehr guter und höchst informativer Kurs, in dem sich Raphael nicht nur als ausgezeichneter, gelassener Operateur, sondern auch als seriöser und umsichtiger, im besten Sinne des Wortes „wertekonservativer“ Behandler präsentiert hat. Man merkt einfach, dass das, was er uns in den zwei Tagen präsentiert hat, einfach authentisch ist.