Perfekte Frontzahnästhetik nach Trauma

Referent: Prof. Dr. Gabriel Krast
Bericht Dr.Babak Saiidi

Herr Prof. Dr. Gabriel Krastl, Klinikdirektor der Polklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des Universitätsklinikums Würzburg, beschäftigte sich in seinem umfassenden Vortrag mit der Thematik der perfekten Frontzahnästhetik nach Trauma. Zusammen mit Herrn Prof. Dr. A. Filippi gründete und leitete er bereits 2006 das Zahnunfallzentrum Basel. Nach seiner Berufung auf den Lehrstuhl für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität Würzburg erfolgte auch in Würzburg die Eröffnung eines Kompetenzzentrums rund um das Thema Zahnunfälle. Anschauungsvoll stellte er in seinen Ausführungen dar, wie vermeintlich unrettbare Zähne dennoch erhalten werden konnten. Dabei betonte er, wie sehr die Prognose des Zahnes abhängig von der Erstversorgung des Zahnes nach Unfällen sei.
Kommt es im Rahmen eines Traumas zu einer Schmelz-Dentin-Fraktur ohne Pulpaeröffnung, so ist die Refixierung des Frakturstücks die eleganteste Art, den Schaden wiederherzustellen, unter der Voraussetzung, dass das Bruchstück aufgefunden und mitgebracht werden kann. Die initale Therapie ist jedoch der Wundverband des Dentins, bevor der Zahn weiter vorsorgt werden kann. Da das Bruchstück in der Regel trocken gelagert mitgebracht wird, ist ab einer Trockenlagerungszeit von mehr als einer Stunde, die Rehydrierung des Fragments erforderlich, da es andernfalls zu einer signifikanten Reduktion der Haftwerte am Bruchstück kommt. Die Rehydrierung sollte, wenn möglich, über einen Zeitraum von 24 Stunden erfolgen, falls ein dazu keine Möglichkeit besteht, kann die Rehydrierung kurzfristig auch im Drucktopf erfolgen.
Ist das Bruchstück nicht auffindbar, kann der Zahnaufbau auch mit Kunststoff vorgenommen werden. Die Charakteristika des Zahnes hinsichtlich der Farbe, lassen sich sehr gut mit einer Fotoanalyse herausarbeiten und mit Malfarbe (z.B Ivoclar-Vivadent) übertragen. Eindrucksvoll zeigte Herr Prof. Krastl hier sein Können im Umgang mit den verwendeten Kunststoffen.

Erfolgt das Zahntraum jedoch so, dass es neben der Schmelz-Dentin-Fraktur zu einer Eröffnung der Pulpa kommt, so ist die partielle Pulpotomie (ca. 1-2 mm in die Tiefe) oder cervicale Pulpotomie (bis zu den Wurzeleingängen) Mittel der Wahl, abhängig von der Größe der Eröffnung und dem Zustand der Pulpa bei Erstvorstellung.
Die partielle Pulpotomie zeigt dabei eine bessere Prognose als die direkte Überkappung der Pulpa mit einem Calciumhydroxid-Präparat (95% zu 81% Überlebensrate des Pulpagewebes).
Die bei der Pulpotomie entstehende Blutung wird mit 3% NaOCl gestoppt, welches nur an der Oberfläche gewebeauflösend wirkt. Im Anschluss wird die Pulpawunde mit Ca(OH)2 abgedeckt, dass im Gegensatz zu MTA kein Bismutoxid (Röntgenkontrastmittel) enthält und somit keine Diskoloration in der Tiefe zurücklässt. Die unter sterilen Kautelen vorgenommene Pulpotomie kann sehr gut mit einem lichthärtenden Ca(OH)2-Präparat (Ultrablend Plus- ULTRADENT) vorgenommen werden, frisch angerührtes Ca(OH)2 sollte mit einem Glasionomerzement abdeckt werden.
Generell gilt, dass die Prognose der partiellen Pulpotomie besser ist, als die der cervicalen Pulpotomie. Keine Pulpotomie sollte vorgenommen werden, wenn die Abwehrfähigkeit der Pulpa eingeschränkt ist, z.B. im Rahmen einer Dislokationsverletzung- auch leichter Natur.Bei Traumata mit Wurzelquerfraktur, mit und ohne Dislokation, kann bei offenem Apex, die Apexifikation durch die Einlage mit Ca(OH)2 erfolgen, jedoch unterliegen diese Zähne einer hohen Frakturrate (70%), auf Grund der eingeschränkten Hartsubstanzbarriere. Das koronale Fragment sollte daher mit einem MTA-Plug unterstützt werden, der dann weiter koronal mit Guttapercha überschichtet wird.
Überpressungen des MTA sind nicht immer zu vermeiden, auch wenn apikal ein Kollagenschwamm positioniert wird, stellen aber biologisch kein Problem dar. Die Wissenschaft gibt der one-visit-Apexifikation mit MTA eine 80-95%ige Erfolgsquote.
Verfärbungen des koronale Segments sollten mit Natriumperborat in-office-bleaching behandelt werden. Eine optimale Versorgung ist bei Apexdislokation häufig nicht zu erzielen. Für die Revitalisation erfolgt zunächst die Desinfektion des Wurzelkanals und eine Einlage mit antibiotischer Mischung/Ca(OH)2. Die Regenration wird durch die Induktion einer Blutung apikal angeregt, die 3 mm subgingival gestoppt wird und durch Kollagen & MTA & GIZ oder Komposit überschichtet werden muss. Dieses Vorgehen führt jedoch noch nicht zu vorhersagbarer Regeneration.
Zahnhartsubstanzdefekte mit weit unter Gingivaniveau frakturierten Zähnen machen die Zahnentfernung und Lückenversorgung erforderlich. Als Strategien wären zu benennen:

  • Prämolarentransplantation
  • kieferorthopädischer Lückenschluss
  • Adhäsivbrücke
  • Konventionelle Brücke
  • Implantat

Therapieoptionen der Kronen-Wurzel-Fraktur bei Erhalt des Zahnes sind abhängig vom Frakturverlauf. Der Frakturverlauf liegt dabei in der Regel vestibulär im sichtbaren Bereich, palatinal subgingival. Häufig findet sich ein weiteres palatinales Fragment, das übersehen werden kann und wenn nicht therapiert, zu Zahnwanderung führen kann.
Die Minimalstbehandlung, wenn eine Primärtherapie nicht vorgenommen werden kann, ist die adhäsive Befestigung des Fragments an den Nachbarzähnen ohne Beurteilung des Frakturverlaufs. Dieses Vorgehen führt meist zu einer Schmerzfreiheit, die Behandlung muss jedoch in Kürze fortgesetzt werden.
Eine endodontische Therapie ist immer dann erforderlich, wenn eine intrakanaläre Verankerung erforderlich, oder aber die Pulpa nicht erhaltungswürdig ist. Ist der Defekt einer restaurativen Versorgung zugänglich, so kann der Defekt vollständig mit Kompositmaterial versorgt werden, ggf. ist eine partielle Randelevation erforderlich. Die Randgestaltung der Versorgung kann dann mit dem EVA-Winkelstück sehr gut bündig ausgearbeitet werden.
Die Verklebung des palatinalen Fragments ist zwar möglich, jedoch sollte eine adhäsive Verklebung eher als Langzeitprovisorium betrachtet werden. (2-Jahresuntersuchungen weisen darauf hin, dass die Fragmentbefestigung keinen negativen Einfluss auf die parodontale Gesundheit geben). Langzeitdaten jedoch weisen auf einen höheren Attachmentverlust und erhöhte gingivale Entzündungsparameter betroffener Zähne hin. Ist der Defekt bei Kronen-Wurzel-Fraktur einer restaurativen Therapie nicht zugänglich, so gibt es folgende Behandlungsstrategien:

  • restaurative Versorgung der zugänglichen Bereiche (meist supragingival)
  • gezielte chirurgische Kronenverlängerung und Restauration
  • kieferorthopädische Extrusion und Restauration
  • chirurgische Extrusion (intraalveoläre Transposition) und Restauration

Die restaurative Versorgung supragingival ist techniksensitiv, es liegen kaum klinische Daten vor und die Auswirkungen auf die parodontale Gesundheit sind fraglich.

Die gezielte chirurgische Kronenverlängerung gewährleistet ebenfalls oft langfristig keine optimale Situation auf Grund von Gingivawachstum und Taschenentstehung nach Therapie, zudem besteht das Risiko der Zahnwanderung nach labial durch Schwächung des knöchernen Haltes (0,8 mm/ 5 Jahre – Anderasen 2007).
Die kieferorthopädische Extrusion (forced eruption) mit Fibrotomie bietet sich an, wenn die (temporäre) Vitalerhaltung des Zahnes angestrebt wird, sie hat jedoch den Nachteil, dass ggf. eine weichgewebige Korrektur durchgeführt werden muss und der Zahndurchmesser im Zahnhalsbereich nach abgeschlossenere Extrusion vermindert ist.
Die Fibrotomie bei dieser Therapieoption ist unbedingt erforderlich, um eine Migration des muko-gingivalen Komplexes nach koronal zu vermeiden.
Die chirurgische Extrusion (syn.: intra-alveoläre Transplantation) ist dann sinnvoll, wenn eine Vitalerhaltung der Pulpa nicht mehr möglich ist. Der betroffene Zahn muss dabei vorsichtig aus der Alveole entfernt werden, ohne den Wurzelzement zu verletzen, um späteren Resorptionen (Oberflächen- oder Knochenersatzresorption) vorzubeugen. Der Zahn wird extraoral wurzelgefüllt und dann auf weiter koronalerer Position fixiert. Gegebenenfalls ist eine Drehung des Zahnes um 180 Grad sinnvoll. Die Ergebnisse für diese Therapieoption sind günstig, jedoch auf niedrigem Evidenzniveau, basierend auf prospektiven Fallserien.
Der vertikalen Extraktion mit dem Benex-SystemÒ ist eindeutig der Vorzug vor der Zangenextraktion zu geben, da es sich um ein wesentlich schonenderes Verfahren handelt und signifikant weniger Wurzelresortionen auftreten. Gegebenenfalls ist eine ein- bis zweiwöchige kieferorthopädische Extrusion vor Zahnentfernung und intentioneller Replantation sinnvoll, da sie das Resorptionsrisiko der Wurzel und das Risiko für Zahnfrakturen vermindert.
Wurzelfrakturen tief im Knochen, obliegen hinsichtlich ihrer Prognose folgenden Einflussfaktoren:

  • Dislokationsgrad des koronalen Fragments
  • Durchmesser der Pulpa an der Frakturstelle
  • Kommunikation Frakturspalt – Mundhöhle

Wenn der Frakturspalt keine Kommunikation mit der Mundhöhle aufweist, ist die Prognose des Zahnes gut.
HDie Heilung kann durch die Einlagerung von Hartgewebe, die Einlagerung von Bindegewebe oder die Einlagerung von Knochen heilen. Kommt es zur Einlagerung von Granulationsgewebe, ist dies gleichbedeutend einer infizierten Pulpanekrose.
Die Schienung sollte nach optimaler Reposition des koronale Fragments für die Dauer von 4-12 Wochen (bei starker Lockerung) vorgenommen werden, in der Regel ist eine primäre Wurzelkanalbehandlung nicht erforderlich. Die Schienung sollte dabei eher nicht flexibel sein. Die Heilungswahrscheinlichkeit beträgt bis 80% mit Vitalerhaltung des Nerven, wobei 30 % der Heilungsverläufe mit einer Hartgewebeverbindung heilen.
Abschließend sei auf die für das Iphone erhältliche App AcciDent verwiesen, die ein hervorragendes Hilfsmittel für den „täglichen Gebrauch“ in der Traumatologie von Frontzähnen darstellt. Auf übersichtliche Weise kann hier schnell auf die Charakteristika eines bestimmten Unfalls, der Radiologie, Therapie, Prognose und weiterer Information, Zugriff genommen werden.