Interface Periodontology and Implantology — Limits and Borders of Therapy

Bericht von Nora el Shafi

Am verlängerte Wochenende vom 16.-18. Mai fand der Kurs „Interface Periodontology and Implantology – Limits and Borders of Therapy”, gehalten von Prof. Maurizio Tonetti und Dr. Sandro Cortellini in Florenz statt.

Im Fokus des dreitägigen Kurses, der kurzfristig in die Präxisräumlichkeiten von Dr. Cortellini in Florenz verlegt wurde stand die parodontale Regeneration.

Entscheidend für den Erfolg regenerativer Chirurgie ist neben der korrekten Indikationsstellung der Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs.
Nach der Diagnose einer parodontalen Erkrankung steht an erster Stelle die konservative Initialtherapie. Diese erfolgt in zwei Terminen mit einwöchigem Abstand. 

Präoperative Therapie:
An dieser Stelle bedarf es jedoch eines bewussten Umdenkens.  Entscheidend in Hinblick auf eine spätere regenerative Therapie ist der Erhalt der suprakrestalen parodontalen Fasern, die den potentiellen Ausgangspunkt des bindegewebigen Attachments darstellen. Bei einer allzu gewissenhaften konservativen Therapie werden diese eher abgetragen, was die Chance auf Regeneration drastisch minimiert. Das Gleichgewicht zwsichen einer traumatischen parodontalen Überinstrumentierung und insuffizientem Scaling stellt an dieser Stelle die therapeutische Herausforderung dar, der sich Dentalhygieniker*in und Zahnarzt*in gemeinsam zu stellen haben. Dabei lautet die Empfehlung, die Initialtherapie im Sinne der „fiber preservation“ zunächst zurückhaltend zu gestalten. Nach einem Heilungsintervall von 5-8  Wochen erfolgt die erste Reevaluation.  Persistierende aktive Taschen müssen nachgereinigt und erneut evaluiert werden, bis Entzündungsfreiheit herrscht.  Ist dies geglückt, werden zunächst anfallende resektive chirurgische Maßnahmen vorgenommen, bevor nach einem Zeitraum von 8-12 Monaten parodontal regeneriert werden kann.

Um intraoperativ eine maximale Entzündungsfreiheit des Gewebes zu gewährleisten, sollte die finale Desinfektion tiefer knöcherner Defekte im Vorfeld der chirurgischen Therapie ca.  3-4 Tage präoperativ vorgenommen werden.  Empfohlen wird hier ein mechanisches Debridement mit Hilfe von Soniflex Instrumenten. Dabei sollte ein Scaling der Weichgewebe vermieden werden, da dieses zu einer unerwünschten Schrumpfung des Gewebes führt.

Bei Bedarf kann ein lokale medikamentöse Einlage erfolgen, heirfür eignen sich entweder tetracyclin- oder doxycyclinhaltige Salben (bspw. Ligosan®). Die Anwendung von Lasern bringt gemäß der aktuellen Studienlage keine Vorteile und wird daher nicht empfohlen.

Da die Stabilisierung des Blutkoagels in der Wunde essentieller Fakor für eine gute postoperative Prognose ist, müssen Zähne mit erhöhtem Lockerungsgrad durch Schienung (SÄT) immobilisiert werden. 

Es bietet sich an, diesbei Zähnen mit klinischem Lockerungsgrad II erst postoperativ vorzunehmen, da die Mobilität des Zahns intraoperativ zu einer verbesserten Sicht beitragen kann.

Ebenso sollte die endodontische Versorgung von Paro-Endo oder Endo-Paro-Läsionen bereits präoperativ stattfinden.  Die Devitalisierung vitaler Zähne mit primär parodontaler Infektion ist indiziert, sobald ein parodontaler Defekt röntgenologisch bis zum Apex reicht.  In diesem Fall sollte jedoch bei der Devitalisierung nicht mit NaOCl gespült werden, sondern nur mit NaCl. Auch von einer mechanischen Instrumentierung der Wurzelkanäle sollte abgesehen werden, da ansonsten das Risiko besteht, Debris oder gewebeschädigendes NaOCl über den Apex hinaus in die periapikale Region zu befördern und somit die Regenerationschance des periapikalen Faserapparats zu kompromittieren.

Ausschlaggebend für die Prognose eines ausgeprägten parodontalen Defekts ist das Niveau des umliegenden krestalen Knochens.  So gelten mittlerweile auch Molaren mit Furkationsbeteiligung nicht als hoffnungslos. Vielmehr ist ihre Prognose abhängig von der vertikalen Klassifikation. (s. Tonetti, Christiansen, Cortellini, 2017). Sogenannte „key hole“ Defekte, bei denen ein isolierter vertikaler Knochendefekt die Furkation freilegt, das krestale Knochenniveau mesial und distal jedoch hoch steht, haben eine bessere Prognose als Zähne mit generalisiertem horizontalem Knochenabbau. Jedoch können auch solche Defekte erfolgreich regeneriert werden, bei denen der Knochendefekt sich über die Furkation hinaus bis in den Approximalraum erstreckt. Ausschlaggebend ist hier das krestale Knochenniveau am Nachbarzahn jenseits des approximalen Defekts.

Voraussetzung für den Erfolg der parodontalen Regeneration ist neben der Adhäsion des Blutkoagels am Weichgewebe, vornehmlich dessen Adhäsion an der starren Wurzeloberfläche, von der es bei Einwirken von Zugkräften gefährdet ist abzureißen. Barrier, die zum Schutz des Koagels eingesetzt werden sollten demnach möglichst formstabil sein (bspw. titanverstärkte Membranen).  Sie dienen außerdem gemäß dem Prinzip der guided tissue regeneration (GTR)  dem Schutz vor einer Reparation durch Einwachsen des schneller proliferierenden Saumepithels, verlangen aber gleichzeitig nach einer invasiveren Schnittführung, um den Barrier adäquat platzieren zu können.

Die beste Möglichkeit, die Stabilität des Blutkoagels zu gewährleisten ist jedoch die stabile koronale Fixierung der Papille.

Die modified-MIST

Hierzu empfielt sich die Anwendung  der „modifizierten minimalinvasiven chirurgischen Technik“ (modified-MIST/ m-MIST).
Ziel der m-MIST ist die Bildung eines rein vestibulären Lappens, ohne Mobilisierung der interdentalen Papille.
Mit einer mikrochirurgischen Skalpellklinge wird zunächst ein horizontaler Schnitt an der bukkalen Papillenbasis gesetzt. Dieser sollte ca 2mm koronal des line angles liegen. Wichtig ist hierbei die konsequent senkrecht zur Gingivaoberfläche ausgerichtete Durchdringung des Gewebes. Unterstützend kann diese mithilfe einer tangential zur Schleimhaut aufgelegte Sonde ermittelt werden. So wird verhindert, dass dünn auslaufende Lappenränder, die in ihrer obersten Schicht nur noch aus Epithel bestünden durch Minderdurchblutung nekrotisieren und somit den primären Wundverschluss beeinträchtigen.

Die horizontalen Entlastungsschnitte verlaufen intrasulkulär an den beiden defektbegrenzenden Zähnen. Bestenfalls wird im Sinne der Minimalinvasivität auf vertikale Entlastungsschnitte verzichtet. Besteht hierzu doch der Bedarf sollte allerdings maximal einer vorgenommen werden. Der so entstehende vestibuläre Mukoperiostlappen wird anschießend scharf vom Knochen abpräpariert.

Anschließend wird die Papillenbasis mit einem transversalen Schnitt scharf vom darunter befindlichen Granulationsgewebe abgetrennt. Referenz für die Höhe des Schnitts ist hier der orale krestale Knochen. Die mikrochirurgische Skalpellklinge zielt hierbei auf die bukkale Fläche der oralen Knochenkante. Um eine Perforation des Lappens um jeden Preis zu vermeiden, kann diese zunächst mit einer Sonde ertastet werden. 

Anschließend wird durch Kürettage sämtliches Granulationsgewebe aus dem knöchernen Defekt entfernt. Dabei ist es auch hier essentiell, bei der Kürettage der Wurzeloberfläche apikal des krestalen Knochens höchste Vorsicht walten zu lassen, um parodontale Fasern mit Regenerationspotential keinesfalls zu kompromittieren.

Ist die Sicht durch die minmale Mobilisation des Gewebes dahingehend erschwert, dass der Behandler nicht garantieren kann, sämtliches Granulationsgewebe entfernt zu haben, sollte die m-MIST zu einer MIST erweitert werden. Hierbei wird zusätzlich die Papille von den defektbegrenzenden Zähnen gelöst, durch den Approximalkontakt nach oral mobilisiert und der Lappen auch oral vom Knochen gelöst.

Grenzgebend ist hierfür neben der Erfahrenheit des Chirurgen die Ausdehnung des parodontalen knöchernen Defekts und dessen Sicht- sowie Erreichbarkeit. Defekte, die nach approximal/ oral extendieren, sind zwar besser „contained“,  verlangen aber aufgrund der schlechten Erreichbarkeit oft nach einer Erweiterung zur MIST. Vestibulär lokalisierte, exponierte Defekte, die in der Heilungsphase den meisten destabilisierenden Kräften ausgesetzt sind und daher tendentiell die schlechteste Prognose aufweisen, sind aufgrund der guten Erreichbarkeit optimal für die m-MIST geeignet.

Für Anfänger empfielt es sich, zunächst die m-MIST anzuwenden, anschließend jedoch mit dem Ziel der Selbstkontrolle die Schnittführung zur MIST zu erweitern, um das OP Gebiet bei Bedarf unter Sicht zu revidieren.

Wird eine Furkoplastie notwendig, so ist diese grundsätzlich unter dem OP-Mirkroskop und mit schallbetriebenen Feindiamanten vorzunehmen. Die Sichtkontrolle erfogt mithilfe von WSR-Spiegeln.

Bei knöchernen Defekten, die weniger als drei Wände aufweisen und somit nicht „contained“ , mechanischen Kräften gegenüber also ungeschützt sind, empfielt sich neben der grundsätzlich angeratenen  Applikation von Schmelzmatrixprotein-Präparaten zusätzlich die Anwendung von Knochenersatzmaterialien  oder Membranen zur Bildung eines Endo- bzw. Exoskeletts mit dem Ziel der Stabilisierung des Blutkoagels.
Während die Anwendung eines Schmelzmatrix-Proteins den Prozess der Regeneration beschleunigt, wird er durch die Applikation von Knochenersatzmaterialien eher verzögert.
Unter den Knochenersatzmaterialien wird. Bio-Oss®Collagen (Geistlich) reinem Bio-Oss® (Geistlich) der Vorzug gegeben. Neben der einfacheren Applikation verhindert die Zusammensetzung des Bio-Oss®Collagen, bestehend aus 90% feinem Geistlich Bio-Oss® Granulat und 10% porcinem Kollagen die Bioobstruktion des Koagels. Darunter versteht sich die kondensierte Akkumulation anorganischer Knochenpartikel, die dem Einsprießen von Gefäßen und der knöcherne Durchbauung des Fremdmaterials keinen Raum lässt. Insbesondere bei dünnen Biotypen sollte die Verwendung eines Schmelzmatrix-Proteins ausreichend sein und von der zusätzlichen Applikation eines Knochenersatzmaterials abgesehen werden.

Der Wundverschluss erfolgt primär mit monofilem, gleitfähigem ePTFE Nahtmaterial (bspw. GORE-TEX®). Optimalerweise wird bei der m-MIST nur eine einzige Laurel-Naht benötigt, um den vestibulären Lappen an der nicht mobilisierten Papille zu fixieren. Dabei wird nach Setzen der  ersten beiden Knoten der Lappen durch Zug adaptiert und erst durch den abschließenden dritten Knoten fixiert. Die geringe Oberflächenreibung des ePTFE Materials, die die Gleitfähigkeit der Knotens gewährleistet ist für den primären Wundverschlusss durch diehochpräzise Adaptation des Lappens unabdingbar.
Vertikale Entlastungen –sofern notwendig geworden- werden durch Einzelknopfnähte verschlossen. 

Vorteil der m-MIST ist die maximale Schonung der interdentalen Papille.  Durch den Erhalt ihres  bindegewebigen Attachments gewinnt der zu regenerierende Defekt eine koronale Fixierung. Die Papille kann nicht in den Defekt hinein kollabieren. Dem Blutkoagel wird durch den koronalen „Deckel“ eine weitere Defektwand geboten, die es zusätzlich stabilisiert.Die Vaskularisierung der Papille wird kaum kompromittiert, dadurch bleibt ihre optimale Blutversorgung  gesichert.

Unmittelbar sowie sechs Stunden postoperativ empfielt sich die Einnahme von 600mg Ibuprofen zur Schmerzprophylaxe. Eine systemische Antibiose (100mg Doxycyclin, 2Tabl./Tag) kann für die Dauer einer Woche indiziert sein.

Der operative Erfolg, der anhand des Zugewinns an clinical attachment level (CAL) gemessen wird,  ist dabei maßgeblich abhängig von der Mundhygiene des Patienten: So kann statistisch bei einer residualen Plaque von <10% mit einem CAL Gewinn von 2mm gerechnet werden. Schon bei einem Anstieg der residualen Plaque auf 20-25% sinkt der statistische CAL-Gewinn jedoch bereits auf 0mm.   Ebenso verschlechtert sich die Prognose bei Rauchern erheblich, wobei Nikotinabusus keine absolute Kontraindikation für regenerative Chirurgie darstellt. Tritt dieser jedoch gepaart mit mangelhafter Mundhygiene auftritt, ist ein operativer Erfolg so gut wie ausgeschlossen und kann daher nicht empfohlen werden.

Post-OP care

Die unmittelbar postoperativ empfohlenen Mundhygiene-Maßnahmen umfassen das drei Mal tägliche  Spülen mit 0,12% CHX für die Dauer von 4-5 Wochen. Die mechanische Reinigung der OP-Region ist vom Patienten zu unterlassen. Außerdem wird weiche Kost empfohlen.

Eine Woche post-OP werden die Nähte entfernt und die Wundheilung auf Komplikationen überprüft. Es finden ein lokales supragingivales Debridement der OP-Region,  sowie eine Politur aller Zähne mit CHX-Gel und einem langsam rotierenden Gummikelch statt. Mechanische häusliche Mundhygienemaßnahmen können Patienten mit dickem Biotyp gestattet werden, allerdings nur mit einer ultraweichen Zahnbürste, um Wunddehiszensen zu vermeiden. Das Betreiben von Interdentalraumpflege ist zunächst streng verboten.

Ab der fünften postoperativen Woche kann man davon ausgehen, dass das Koagel ausreichend Stabilität erlangt hat, um mechanischen Kräften standzuhalten. Die häusliche Interdentalraumpflege darf nun wieder aufgenommen, das Spülen mit CHX abgesetzt werden. Der Patient darf wieder auf normale Kost umsteigen. Es finden erneut ein vorsichtiges supragingivales Debridement der OP-Region, sowie eine Politur aller Zähne statt.

Das erste Sondieren der operierten Region findet frühestens nach 9 Monaten statt.

Neben der umfangreichen theoretischen Durchleuchtung des Themas der regenerativen PA –Chirurgie boten uns die drei Tage Florenz  einen inspirierenen Einblick in die chirurgischen Fertigkeiten Dr. Cortellinis, die er uns während diverser in 3D übertragener live-OPs darbot. Darüber hinaus öffnete er einigen Neugierigen von uns die Türen seiner Behandlungsräumlichkeiten, sodass wir begutachten konnten, wo der Zauber stattfindet.

Highlight des Kurses war jedoch zweifellos unser anlässlich des Geburtstag von Prof. Tonetti am Samstag Morgen dargebotenes Ständchen von Rolf Zukowsis „Wie schön, dass du geboren bist“, mit dem wir nicht nur unseren sichtlich gerührten Kursdozenten, sondern auch dessen anlässlich der Feierichkeiten überraschend angereiste Familienangehörige beglücken durften.