Augmentation, Implantation und Freilegungsoperationen
Jochen Tunkel 
02.-03. Februar 2018

Bericht von Dr.Sebastian Becher

Vom 02.02.2018 bis zum 03.02.2018 trafen sich 17 wissenshungrige Kollegen um von Jochen Tunkels ausgiebigem Wissenschatz im Bereich der Augmentation, Implantation und Freilegungsoperationen zu erfahren.

Am Freitagnachmittag ging es in den praxisinternen Fortbildungsräumen in Bad Oeynhausen los.
Jochen Tunkel präsentierte sein praxisorientiertes und zugleich evidenzbasiertes Therapiekonzept im Bereich der augmentativen Implantatchirurgie.
Wichtig für ihn ist, im Bereich der Implantatinsertion eine ca. 0,5-1mm subcrestale Positionierung zu erreichen, um die zu erwartende Resorption durch die Deperiostierung während der Operation ausgleichen zu können. In seinem Konzept finden eher Bone Level Implantate Anwendung, da diese gegenüber Tissue Level Implantaten weniger krestale Knochenverluste zeigen sowie geringere Expositionsraten. Ebenso tendiert er gegenwärtig eher zu konischen Implantatformen. Dies vor allem zum Schutz von benachbarten anatomischen Strukturen.

Im Bereich der Implantatlängen sieht Jochen Tunkel Längen bis zu 8mm als unkritisch an. Auf Grund der ca. 10% höheren Verlustraten von 6mm langen Implantaten spielen diese in seinem Konzept derzeit keine Rolle, sondern es wird in diesen Fällen eine vertikale Alveolarkammaugmentation angestrebt.
Ein weiterer wichtiger Punkt stellt die Schnittführung dar, welche sich vor allem an dem Gefäßverlauf orientieren sollte. Bei großen Augmentationen empfiehlt er zudem eine intrasulkuläre schräge Entlastung distal des anterior begrenzenden Zahnes um einen sicheren Nahtverschluss zu gewährleisten. Postoperativ wird eine Antibiotikaprophylaxe über 5 – 7 d empfohlen sowie eine dreimalige Spülung der Mundhöhle mit Chlorhexidin über 7d.
Als Schüler von Professor Khoury spielt der autologe Knochentransfer in seinem Therapiekonzept eine zentrale Rolle.
Im Bereich der gesteuerten Knochenregeneration favorisiert er die Schichtung von bovinem Knochenersatzmaterial (KEM) über den partikulierten autologen Knochen. Besonders freiliegende Implantatoberflächen sollten immer mit autologem Knochen und nicht mit KEM abgedeckt werden, da hier keine Ossifikation zu erwarten ist. Das Bonesplitting sieht er auf Grund der nicht unerheblichen Resorptionsraten eher kritisch und es spielt in seinem Therapiekonzept keine Rolle.
Im Bereich der Sinusbodenelevationen überwiegen bei Jochen Tunkel die externen Varianten. Die interne Sinusbodenelevation erfährt gegenwärtig eine Renaissance in Kombination mit kurzen 8mm Implantaten um die Morbidität einer externen Sinusbodenelevation zu reduzieren. Ein präoperatives DVT ist oftmals unerlässlich um Pathologien erkennen zu können. So zeigen ca. 46-85% der Implantatpatienten Sinuspathologien. Ein HNO Konsil ist zwingend bei Belüftungsstörungen sowie chronischen Sinusitiden indiziert. Die Perforation der Schneiderschen Membran beim lateralen Zugang ist eine häufige, aber oft unkritische Komplikation, die durch die Anwendung eines Safescrapers in Kombination mit Piezotechnik oder diamantierten Bohrern reduziert werden kann. Das Einschlagen eines Knochendeckels nach antral erhöht deutlich die Perforationsgefahr.
Der Zugang wird möglichst weit mesial, ganz basal und bis zur Crista zygomaticoalveolaris präpariert. Als Füllmaterial bevorzugt Jochen Tunkel bovines KEM. Dies zeigt zudem die besten Ergebnisse mit Überlebensraten von 96% nach 3 Jahren. Eine zusätzliche Abdeckung des lateralen Fensters mit einer Membran erhöht zudem die Überlebensraten. Zum Verschluss einer Perforation empfiehlt Jochen Tunkel die Anwendung von Fibrinkleber oder einer Membran. Eine Naht ist möglich, aber in der Regel eher schwierig.
Die Überlebensrate der Implantate mit simultaner externer Sinusbodenelevation scheint nicht zwingend von der Restknochenhöhe abhängig zu sein, sondern eher von der erreichten Primärstabilität.
Der theoretische Teil des ersten Tages wurde durch zahlreiche klinische Beispiele und ebenso einer Live OP lebhaft unterstützt. Im Rahmen der Live OP zeigte er eine Implantation im dritten Quadranten bei Zustand nach horizonto-vertikaler Augmentation mit Schalentechnik. Beindruckend war das Regenerat, welches nun eine perfekte Ausgangssituation für die Implantation darstellte.
Klinisch demonstrierte er im Rahmen der Live OP das Prinzip des Relinings, welches in seinem Therapiekonzept gegenwärtig einen wichtigen Stellenwert einnimmt und am zweiten Fortbildungstag im Detail erläutert wurde. Der erste Tag endete mit einem gemeinsamen Abendessen und einem lebhaften kollegialen Austausch.

Am zweiten Tag standen komplexe Augmentation mit der Schalentechnik, Relining sowie Freilegungstechniken im Mittelpunkt.
Für die Entscheidung eines ein- oder zweizeitigen Vorgehens ist für Jochen Tunkel wichtig, dass das Implantat komplett von eigenem Knochen bedeckt sein muss. Ist dies nicht möglich erfolgt ein zweizeitiges Vorgehen. Kleine Augmentation können mit KEM in Kombination mit einer Membran gelöst werden. Zur Regeneration großer Defekte sowie vertikaler Defekte favorisiert er die Schalentechnik. In zahlreichen beeindruckenden Fällen demonstrierte er step by step das Potential dieser Technik. Der Vorteil der Schalentechnik liegt dabei sicherlich in der Auffüllung des Augmentatraumes mit autologen Knochenspänen, welche eine schnelle Revaskularisation und die damit verbundene Regeneration ermöglichen. Als Entnahmestelle greift er ausnahmslos auf die Retromolarregion zurück. Eine Entnahme aus der Kinnregion sieht er auf Grund der höheren Komplikationsraten kritisch.
Die oft schwierige weichgewebliche Deckung des Augmentates im Unterkieferseitenzahnbereich erreicht er vorhersagbar über eine stumpfe Präparation der lingualen Weichteile bis zum M. mylohyoideus.
Als Einheilzeit vor Implantation empfiehlt er 4 Monate. Die GBR mit titanverstärkten PTFE-Membranen ist ebenso möglich, zeigt aber mehr Komplikationen gegenüber der Schalentechnik.
Auf allogene Knochenschalen greift Jochen Tunkel nur in seltenen Fällen zurück. Dies vor allem bei Zweiteingriffen und einem deutlich reduziertem retromolaren Knochenangebot.
Seine Idee des Relinings leitet Jochen Tunkel von der zu erwartenden Resorption des Augmentates nach Implantation ab. Daten aus der Literatur zeigen hierzu Resorptionsraten von bis zu 35% wohingegen die Resorptionen nach Augmentation bis zur Implantation mit bis zu 25% angegeben werden. Eine Resorption des Augmentates bei zweizeitigen Eingriffen kann also ein klinisch relevantes Problem darstellen. Um dieser Resorption entgegen zu wirken nutzt Jochen Tunkel das augmentative Relining mittels eines bovinen KEMs welches in einer Schicht aufgetragen wird und das autologe Knochenregenerat vor weiteren Resorptionen schützt.
Generell kann von einer Resorption von ca. 10% bzw. 0.6mm ausgegangen werden, welches ca. der Dicke der augmentierten kortikalen Schale entspricht.
Die Live OP des zweiten Tages behandelte das Thema des externeren Sinuslifts mit simultaner Implantation und lateraler GBR. Durch Ausdünnung des lateralen Sinusfensters mittels eines Safescrapers, Entnahme des Knochendeckels aus dem Bereich des lateralen Zugangs sowie Knochengewinnung aus dem Bohrstollen konnte eine große Menge an partikulierten autologen Knochen gewonnen werden, welcher zur lateralen Augmentation verwendet wurde. Auch hier erfolgte zudem, zum Schutz vor Resorptionen, ein Relining mit einem bovinen KEM. Als Alternative zur Membranfixation mit Titanpins demonstrierte Jochen Tunkel die Nahtfixation der resobierbaren Membran.
Der letzte Theorieteil behandelte die verschiedenen Freilegungstechniken in der Implantologie. Dieser Themenkomplex beinhaltete natürlich auch die Frage nach der Notwendigkeit an keratinisierter periimplantärer Mukosa. Laut Tunkel sollte mindesten soviel keratinisierte Mukosa wie an den Nachbarzähnen vorhanden ist, angestrebt werden. Ebenso wurde diskutiert, ob eventuell die befestigte Mukosa einen höheren Einfluss hat, als der Keratinisierungsgrad. Interessant in diesem Kontext war auch, dass die eine geringe Vestibulumtiefe unter 4mm mit schlechteren periimplantären Parametern assoziiert ist. Evident ist, dass Implantate mit schlechter Hygiene sowie Implantate unter Periimplantitistherapie von einer keratinisierten Mukosa profitieren.

Die Punchtechnik mit Entfernung der keratinisierten Mukosa hat laut Jochen Tunkel keine Indikation mehr. Vielmehr favorisiert er in diesen Fällen eine minimalinvasive Stichinzision. Die Transplantation eines freien Schleimhauttransplantates im Rahmen der Implantatfreilegung erfolgt bei Jochen Tunkel eher selten. Vielmehr kommt bei ihm die Kazanjian-Plastik im Unterkiefer sowie der apikale Verschiebelappen im Oberkiefer zur Anwendung. Die Kazanjian-Plastik zeigt gegenüber der Edlan-Plastik eine geringere Knochenresorption da der Lappen nicht auf den Knochen, sondern das Periost gelegt wird. In der ästhetischen Oberkieferfront favorisiert er die Anwendung der Punch- Rolllapentechnik. Hierbei präpariert er aber die Papillen mit, um vertikale Entlastungsinzisionen im Rahmen der paramarginalen Schnittführung zu vermeiden.
Der apikale Verschiebelappen ermöglicht eine sehr gute Rekonstruktion an keratinisierter Mukosa, zeigt aber eine höhere Morbidität. Die zusätzliche Anwendung eines freien Bindegewebstransplantates im Rahmen einer Apikalverschiebung zeigt zudem einen positiven Einfluss auf die Keratinisierung sowie das Volumen. Das weichgewebliche Remodelling ist in der Regel nach 3 Monaten abgeschlossen und bleibt dann folgend stabil.
Die Anwendung kollagener Ersatzstoffe zeigt natürlich eine deutlich geringere Morbidität aber auch ein schlechteres Outcome gegenüber autologen Weichgewebstransplantaten.
Abgerundet wurde der zweite Fortbildungstag mit einem Hand-On Kurs, in dem die Methodik des externen Sinusliftes, der lateralen Augmentation und der Kazanjian-Plastik praktisch geübt werden konnte.
Jochen Tunkel und sein Team präsentierten an den beiden Tagen ein hervorragendes Konzept zur hart- und weichgeweblichen Augmentation im Rahmen der dentalen Implantologie. Sein Konzept besticht nicht nur durch den hohen Stellenwert der Umsetzbarkeit in der Praxis sondern vor allem auch durch den evidenzbasierten Therapieansatz.

Wir danken sehr für ein tolles Wochenende mit intensivem kollegialen Austausch!