WO IST DIE „OKKLUSALE HEIMAT“?

Arbeitskurs zur Bestimmung der physiologischen Unterkieferposition unter Berücksichtigung physiotherapeutischer und osteopathischer Vorbehandlung.

zahntechnisches Labor von ZTM Udo Plaster in Nürnberg

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Am Freitag den 01. Juli trafen sich 17 Zahntechniker/innen und Zahnärzte/innen im zahntechnischen Labor von ZTM Udo Plaster in Nürnberg. Anlass war eine Fortsetzung des NG-Kurses 2015 in Sand in Taufers/Tirol unter dem o.g. Aspekt.

Viele von uns, die das Plaster-Konzept in Kombination mit der digitalen Welt von Zirkonzahn kennengelernt haben, wollten weiter Schritte direkt vor Ort bei Udo im Labor sehen.

Zuerst gab es einen kurzen Rückblick. Dann zeigte Udo die Weiterentwicklungen in der Konzeption, insbesondere was die Integration der digitalen Aufzeichnung der Unterkieferbewegungen in den „workflow“ betrifft, hier mit dem zebris-System. Seit diesem Jahr ist die Einbindung des sog. virtuellen Artikulators in das Konzept möglich; d.h. nach der Bestimmung der NHP (natural head position) über den Planefinder und die Bestimmung der Unterkieferposition mittels Aqualizer kann mit passenden Schablonen die zebris-Apparatur am Patienten deckungsgleich angelegt und die Datenerfassung systemkongruent übertragen werden.

Insbesondere interessierten uns aber die Voraussetzungen für eine unter physiotherapeutischen Aspekten gelungene Kieferrelationsbestimmung. Worauf müssen wir achten, wenn wir eine entspannte und reproduzierbare Unterkieferposition ermitteln wollen? Welche Ausgleichsebenen gibt es in unserem Körper? Welchen Einfluß haben diese auf unsere Kopfhaltung? Welche Orientierungspunkte oder welche Schnelltests gibt es, um Störungen sicher zu ermitteln? Welche Hilfsmittel sind hierfür sinnvoll?

p7010101Hierzu hatte Udo einen langjährigen Partner in der Konzeptbegleitung, Herrn Ralf Hergenröther aus Nürnberg eingeladen. Ralf Hergenröther ist Diplom Sportlehrer, Physiotherapeut und Osteopath. Er ist in eigener Praxis niedergelassen (www.reha-med.com). Sein Vortrag umfasste die folgenden Themen: Rotationszentren, Dawo´s Therapie, Aufsteigende Ketten, CMD und deren Folgen, Verlust an Bisshöhe, Diagnostik, Therapie.

Um die Orientierung im Raum und das Gleichgewicht sicherzustellen, ist der Körper stets bemüht die Augen parallel zum Boden und die Nase nach vorn auszurichten. Störungen in einem Rotationsgelenk werden deshalb immer von allen anderen Drehzentren kompensiert. Eine ganzheitliche Therapie bezieht immer die Behandlung von allen Rotationszentren (Kiefergelenk, „Kopfgelenke“ (C0-C2), Th 3-4, Thoracolumbaler Übergang, Becken, Hüfte, Unteres Sprunggelenk) mit ein.

„Fummel nicht da rum, wo´s weh tut, sondern schau dir immer das Ganze an“ meint: Schmerzgebiete und Ort der Ursache müssen nicht identisch sein. Schmerzen entstehen, wenn Belastung höher ist als die Belastbarkeit. Mögliche Ursachen einer Belastbarkeitsreduktion können sein: Bewegungseinschränkung benachbarter Gelenke, Achsfehlstellung von Becken / Wirbelsäule, Organzugehörigkeit, Störfelder, Herdgeschehen, falsches Schuhwerk / Sportgerät.

Bei einer Aufsteigenden Rotationskette muss der Schultergürtel, die Kopfgelenke und das Kiefergelenk kompensieren, was im unteren Bewegungsapparat nicht „passt“; typisches Bsp.: das „Umknick“-Trauma.

Eine zentrale Rolle kommt dem Atlas-Gelenk zu. Wird z.B. eine Schienentherapie ohne vorherige Lösung einer bestehenden Atlas-Läsion durchgeführt, wird die Schiene u.U. diese Dysfunktion fixieren und das Krankheitsbild chronifizieren. Wird dagegen der Atlas manipuliert, die CMD aber nicht therapiert, kann der 1. Halswirbel rezidivierend blockieren. Eine absteigende Rotationskette manifestiert sich.

Reduzierte Bisshöhe führt zu einer Kopfvorhaltung mit einer beidseitigen Einschränkung der Rotations- und Rückneigefähigkeit im Bereich der HWS. Kompensatorisch verstärkt sich die Lendenlordose mit verringerter Beugefähigkeit. Legt nun der Behandler Plättchen unterschiedlicher Höhe zwischen die Zähne, so wird sich die Beweglichkeit umso mehr verbessern, desto näher er sich der optimalen Höhe nähert. Mit diesem Test kann also die fehlende Substanz, aber auch die Auswirkung einer Schiene kontrolliert werden.

p7010090Bei Verdrehungen in den Rotationszentren wie z.B. der Mandibula, fallen bei der Funktionsanalyse Bewegungseinschränkungen und größere Seitendifferenzen auf. Sind typische Merkmale, wie hohe Schulter oder Kopfdrehung zur hohen Schulter im Sitzen (Füße haben keinen Bodenkontakt) besser, so ist die Ursache eher aufsteigend. Bei primären CMD´s also absteigenden Phänomenen, werden Bewegungseinschränkungen oft durch Austesten mit Bissausgleich verbessert.

Beeindruckt hat alle das sog. Patrick sign, d.h. die Hüft-Oberschenkel-Mobilität konnte durch einlegen eines Bissausgleiches deutlich gesteigert werden – das Becken war durch eine CMD limitiert. Auch kinesiologische Demonstrationen sowohl an uns Kursteilnehmern, als auch bei vorgestellten Patienten in Therapie, beeindruckten uns sehr.

Seiner Meinung nach ist für eine erfolgreiche Behandlung zwingend notwendig, zuerst die ursächliche Läsion zu beheben, um dann alle kompensatorischen Dysfunktionen abzuarbeiten. Hat man eine CMD als Ursache einer absteigenden Kette erkannt, ist ein interdisziplinärer Ansatz (Physiotherapeut/Osteopath/Kieferorthopäde/Funktionstherapeut) anzuraten.

Alles in allem war dieser Kurs eine sehr gelungene Demonstration, wieviel und wie schnell eine erfahrene manuelle Therapie helfen kann. Die Sanierung eines stomatognathen Systems muss diesen vermittelten diagnostischen Blick und seine eventuellen prätherapeutischen Erfordernisse unbedingt berücksichtigen.

Wir waren wieder einmal schwer begeistert, von dem kollegialen Umgang, der kompetenten Wissensvermittlung, dem angenehmen Ambiente, den freundlichen Mitarbeitern und guten Geistern der Plaster-Community. Immer zu empfehlen!

Es geht weiter im November 2016 in Köln bei Pascal Marquardt mit Udo Plaster und Jürg Stuck.

Euer Marcus Simon, Freiburg

 

KOMPLIKATIONSMANAGEMENT UND REVISIONSBEHANDLUNG IN DER MODERNEN ENDODONTIE

Praxis Schroeder, Riedel und Müller
3. – 4. Juni 2016

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Champions-League in der Endodontie – so könnte man den praktischen Arbeitskurs der modernen Endodontie von den Referenten Dr. Jörg Schröder, Dr. Sebastian Riedel und ZA Mario Müller, MSc. beschreiben.
Kursschwerpunkt war das praktische Arbeiten unter dem Dentalmikroskop. An 2 Tagen sollten alle Arbeitsschritte einer modernen endodontischen Revisionsbehandlung an bereits endodontisch behandelten extrahierten Zähnen durchgeführt werden. Von der Stiftentfernung bis zur Perforationsdeckung. Von der Entfernung frakturierter Instrumente bis zum kollagenen Widerlager. Von der Entfernung orthograder bis zur Entfernung retrograder Wurzelfüllmaterialien.

Schon seit langer Zeit versuchte Derk Siebers den Endodontologen Jörg Schröder zu überzeugen, der Neuen Gruppe tiefe Einblicke in die moderne und vor allen Dingen praktische Endodontie zu geben. Mit der Hilfe seiner Partner der Endodontologischen Privatpraxis Berlin, Sebastian Riedel und Mario Müller, gelang ein praktischer Kurs, der an Intensität kaum zu überbieten war.

Der Kurs beeindruckte durch unglaublich umfangreiche Vorbereitungen: So wurden für die stark limitierte Teilnehmerzahl Echt-Zahn-Modelle mit über 90 Zähnen des Front- und Seitenzahngebietes hergestellt, wobei jeder dieser Zähne mit frakturierten Instrumenten, verschiedenen Stiftaufbauten und Wurzelfüllungen präpariert wurde, die dann während der praktischen Arbeitszeiten mit verschiedenen Techniken und Instrumenten bearbeitet werden konnten. Hinzu kam, dass von jedem dieser echten Zähne im Vorhinein aus unterschiedlichen Perspektiven Röntgenaufnahmen gemacht wurden, die den Teilnehmern für die praktischen Übungen zur Verfügung gestellt wurden

DSC01601Die Räume der Berliner Universitäts-Zahnklinik wurden mit 16 Mikroskopen vorbereitet, so dass jeder Kursteilnehmer die gesamte Zeit an seinem eigenen Arbeitsplatz an Phantomköpfen arbeiten konnte. An dieser Stelle einen herzlichen Dank an die Firma Zeiss, die die Geräte herangeschafft und aufgebaut hatte. Um die empfohlenen Kleininstrumente und Verbrauchsmaterialien vor Ort bereit zu stellen und allen Unwägbarkeiten vorzubeugen, konnte die Firma Pluradent für die Betreuung der Kursteilnehmer gewonnen werden. Die Firma VDW stellte für jeden Teilnehmer Endodontische Geräte wie das „VDW Gold“, Ultraschall-Motoren und NiTi-Feilen „Reziprok“ zu Verfügung.

Erstes Thema des Kurses war der Präodontische Aufbau, der Grundvoraussetzung für eine effektive endodontische Behandlung wäre. Vor der Legung des Kofferdammes sollte initial der Präodontische Aufbau am kariesfreien Zahn gemacht werden, weil somit eine sichere Platzierung des Dammes mit den Klammern gewährleistet sei. U. U. müssten vorher in die Kavität reichende Gewebe mit dem Elektrotom oder Laser entfernt werden.

Als Material wurde das Low-Flow von Tokoyama – Estelite LV – emfohlen. Es sei wenig fließfähig und ermögliche, schichtweise eine Kavitätenwand zu erstellen, ohne dass Kanaleingänge zuflössen. Das Cavit wäre als ein zu undichtes Material nicht geeignet.

Ein weiterer Tipp war, die Butterflyklammern nach unten zu biegen, damit sie besser nach unten rutschen könne oder aber auch den Kofferdamm ohne Klammer mit einem Flow-Composite am Zahn zu fixieren.

Die Zugangskavität sollte großzügig nach dem Motto „Access for Success“ eröffnet werden. Ein großer, geradliniger Zutritt in die Wurzelkanäle sei Grundvoraussetzung für die spannungsfreie Insertion der Instrumente. Hierbei wurden für die primäre Zugangskavität Diamanten und für die sekundäre Zugangskavität die Munce-Bohrer (langschaftige Rosenbohrer) und Microopener (Handgriff mit einer Arbeitsfeile) empfohlen.

Außerdem sollten die Instrumente sich beim Austritt aus der Trepanationsöffnung nicht überkreuzen. Problem bei dem Auffinden der Kanäle sei die Verkleinerung des Pulpenkavums durch Sekundärdentin und Tertiärdentin, Kalzifizierung des Pulpagewebes (Dentikel), Drehung und Kippung des Zahnes und umfangreiche Restaurationen.

Wichtig für das Management der Zuganskavität sei die röntgenologische Diagnostik via Einzelzahnfilm oder DVT. Dabei wurde der Beycodent-Röntgenhalter in Rechtwinkeltechnik empfohlen, bei dem eine starre Verbindung zwischen Tubus und Film/Sensor bestehe. Ein bernsteinfarbiges Dentin am Pulpenboden weise auf die Kanaleingänge hin (Roadmap). Das Dentin zur Zahnkrone hin sei weißfarbiger. Natürlich sei grundsätzlich die Kenntnis der Anatomie von größter Bedeutung. Ein Operationsmikroskop und optimales Instrumentarium wären eine große Hilfe für das Auffinden der Kanäle.

Ein weiteres wichtiges Thema des Kurses war die Stiftentfernung. Hierbei wurden die Stifte nach verschiedenen Kriterien unterschieden: konisch – zylindrisch, passiv – aktiv, glatt – rau – Retention, direkt – indirekt. Faktoren, die die Entfernbarkeit beeinflussen wären: Stiftlänge, Geometrie, Oberfläche, Material, Verankerung, Verbund und Herstellung.

Für die Freilegung und das Umbohren des Stiftes wurde ein Endo-Guide-Bohrer (27 mm Länge und 1,5 mm Durchmesser) und ein auf das Ultraschall gesetzter „Endo-Chuck“ mit U-Files empfohlen. Des Weiteren wurde das „Thomas-System“ vorgestellt, bei dem eine Hohlkanüle über den zu entfernenden Stift gestülpt und mit dualhärtendem Komposit gefüllt würde. Nach der Aushärtung würde der Kanülen-Stift-Verbund mit einer speziellen Zange aus dem Zahn gezogen. Dies gelänge besonders bei zylindrischen Stiften.

Einer besonderen Bedeutung käme der Zustand nach einer WSR zu, weil sich häufig Fremdmaterialien wie Calciumhydroxyd, Guttapercha, Fragmente, Zemente usw. periapical befänden. Dieses kontaminierte Fremdmaterial sei ein potentieller Entzündungsreiz. An dieser Stelle wurde erwähnt, dass Watte/Zellulose nichts im Zahn zu suchen habe, da sie einen starken Fremdkörperreiz hervorrufen würden und der Körper kein Enzym besäße, das die Zellulose auflösen könne. Besser wären Schaumstoffpellets.
Für die Entfernung der Gutta Percha-Wurzelfüllung wurde ein ET 25-Aufsatz für das EMS empfohlen.

Bei der WSR sei das apicale Foramen besonders groß, so dass vor der erneuten Wurzelfüllung ein apicales Widerlager geschaffen werden müsse. Dazu solle Kollagen über das großlumige Foramen hinaus gestopft werden. Dieses Kollagen würde später vom umliegenden Gewebe resorbiert. Als nächste Schicht würde MTA mit Papierspitzen gestopft (mindestens 2,5 – 3mm Stärke), der eine Schicht dualhärtenden Komposit mit einem Glasfaserstift folge.

DSC01614Der erste Kurstag fand einen großartigen Ausklang beim Italiener „Non Solo Vini“, der quasi die Küche, das Esszimmer und Weinkeller der Praxis darstellte. Bei hervorragender italienischer Küche und leckerem Wein konnten sich die Teilnehmer noch lange austauschen.

Der zweite Kurstag begann mit dem Thema „Perforation“, was die Vollständige Durchdringung der Wand eines Hohlorganes bedeute. Hierbei wäre die Lage der Perforation wohl der wichtigste Faktor für die Behandlungsprognose. Die Prognose im apikalen und mittleren Wurzeldrittel sei besser als im cervicalen Drittel. Die „kritische Zone“ läge crestal im Bereich des epithelialen Attachments. Perforationen ober- oder unterhalb dieser „kritischen“ Zone hätten eine bessere Prognose.

Aber auch die Biokompatibilität des verwendeten Materials und der möglichst frühe Behandlungszeitpunkt spiele eine wichtige Rolle, die Größe der Perforation weniger. Bei kleinen Perforationen spiele die Lage keine signifikante Rolle.

Bei den unterschiedlichen Lagen der Perforation würden unterschiedliche Materialien zur Schließung verwendet. Supracrestal (oberhalb der kritischen Zone) würden Komposite, subcrestal (unterhalb der kritischen Zone) und am Pulpakammerboden ohne Kommunikation zur Mundhöhle würden MTA und Trikalziumsilikate verwendet.

Trotzdem bleibe eine Perforation eine ernsthafte Bedrohung für den betroffenen Zahn, denn sie führe zu einer Zerstörung des parodontalen Ligamentes. Eine zeitnahe Behandlung wäre wichtig und die Perforation müsse so schnell wie möglich verschlossen werden. Das MTA besitze viele Eigenschaften eines idealen Verschlussmaterials für die Perforationsverschlüsse unterhalb der kritischen Zone.

Ein weiteres interessantes Thema des zweiten Tages war die Überwindung der Stufe und Obliteration. Die Stufe stelle eine Irregularität im Kanal dar, die eine Platzierung des Instrumentes auf die gewünschte Arbeitslänge verhindere. Die Ursachen für die Entstehung einer Stufe wären das Arbeiten mit zu großem Druck, die Verwendung initial einer zu großen Instrumentengröße, Blockaden und prolongierte Rotation.

Die folgende Behandlungsstrategie für Stufen wurde vorgeschlagen:

  1. primäre und sekundäre Zugangskavität optimieren
  2. Längenbestimmung bis Stufe
  3. Erweiterung Kanalanteil oberhalb der Stufe mit rotierenden Instrumenten
  4. Rotierende Aufbereitung wenn möglich
  5. Apicale Aufbereitung mit vorgebogenen Handfeilen bis ISO 20 als Gleitpfad, danach rotierende Stufenbearbeitung

Kleiner Tipp: Der Stopper sollte in Richtung der Krümmung/Biegung markiert werden.

Als nächstes Thema wurde die Obliteration behandelt. Die Obliteration bedeute die Kalzifikation innerhalb der Zahnhohlräume durch Hartgewebebildung von Zellen der vitalen Pulpa. Ursachen seien die physiologische Sekundärdentinbildung oder Reizung der Odontoblasten z. B. Karies, Traumata oder KFO. Man unterscheide zwischen vollständiger und unvollständiger Obliteration.

Als Behandlungsstrategie wurde vorgeschlagen:

  1. Obliterationen innerhalb der koronalen Pulpa
    1. in Rechtwinkeltechnik angefertigtes präoperatives Röntgenbild
    2. Längenbestimmung von Okklusalfläche bis zum Pulpakammerboden
    3. Trepanation mit konischem Diamanten bis zu dieser Länge, dann kleine Rosenbohrer verwenden z. B. Munce-Bohrer oder LN-Burs
    4. Dentikelentfernung mit Rosenbohrer oder Ultraschall z. B. mit Start-X
    5. Farbe des Dentins beachten! Pulpakammerwände heller als Kavumboden, Reizdentin gelblich oder gräulich speckig
  1. Obliterationen am Kanaleingang

    Symmetrieregeln nach Krasner und Rankow beachten (2004)
     

    • Zentralitätsregel: Der Boden der Pulpakammer ist auf dem Niveau der Schmelz-Zement-Grenze immer im Zentrum des Zahnes lokalisiert.
    • Konzentrizitätsregel: Die Wände der Pulpakammer verlaufen auf Höhe der Schmerl-Zement-Grenze konzentrisch zur äußeren Zahnoberfläche
    • Regel der Schmelz-Zement-Grenze: Die Schmelz-Zement-Grenze stellt die konstanteste Orientierungshilfe zur Lokalisierung der Pulpa dar.
    • Farbregel: Der Pulpakammerboden ist immer dunkler als die Pulpakammerwände.
    • Symmetrieregel 1: Außer für Oberkiefermolaren liegen die Kanaleingänge in gleichem Abstand zu einer virtuellen Linie in mesial-distaler Richtung.
    • Symmetrieregel 2: Außer für Oberkiefermolaren liegen die Kanaleingänge auf einer senkrechten Linie zur der virtuellen Linie in mesial-distaler Richtung.
    • Kanaleingangsregel 1: Die Kanaleingänge liegen immer am Übergang von Pulpakammerboden und Pulpakammerwand.
    • Kanaleingangsregel 2: Die Kanaleingänge liegen immer in den Eckpunkten des Übergangs des Pulpakammerbodens in die Pulpakammerwände.
    • Kanaleingangsregel 3: Die Kanaleingänge liegen am Ende der Verbindungslinie zwischen zwei Kanälen.

Lokalisation des vierten Kanals bei Oberkiefermolaren:

  • Der Kanaleingang ist immer mesial einer Verbindungslinie zwischen dem ersten mesiobukkalen und palatinalen Kanal lokalisiert.
  • Die Lage des Kanaleinganges ist in bukkaler-palatinaler Richtung sehr unterschiedlich.
    1. Bearbeitung des Dentins mit Munce-Bohrern, LN-Burs, Ultraschall (U-Feilen ISO 15 -25), bis sich Dentinspäne in die Kanaleingänge pressen und sich als weißliche Punkte darstellen.
    2. Weitere Bearbeitung mit kurzen C-Pilot- oder mit C+ Feilen (ISO 006-010), Path-Files(13/02)
  1. Obliterationen im apikalen Wurzeldrittel
    1. Schwierig, da in gekrümmten Kanälen keine Visualisierung möglich ist.
    2. Exzessiven Druck vermeiden, da ansonsten die Gefahr der Fia Falsa/Perforation besteht.
    3. Aufbereitung mit kurzen, vorgebogenen C-Pilot oder C+ Feilen (ISO 006 -010)
    4. Rotierende Aufbereitung mit Path-Files (13/02), ProFile 15/04 pickend nach Michael Arnold
    5. Aufbereitung mit vorgebogenen U-Feilen ISO 20 nach vorheriger dreidimensionaler Bestimmung der Lagebeziehung der Kanäle zum Wurzelquerschnitt mittels DVT

Die Fragmententfernung war das letzte Theoriethema des Kurses. Folgende Behandlungsstrategie wurde hier empfohlen:

  • Neues präoperatives Röntgenbild anfertigen
  • DVT anfertigen
  • Länge, Lage Krümmung und Querschnitt des Wurzelkanals bestimmen, periapikaler Befund?
  • Beim Überweiser fragen, um welches Instrument es sich handelt (Stahl, NiTi, Reciproc)
  • Entscheidung , ob orthograde oder retrograde Entfernung, belassen oder passieren

Je nach Lokalisation und Ausdehnung wurden unterschiedlichen Herangehensweisen gezeigt. Für die koronale Lokalisation wurde eher das Ultraschall, für mittlere und apikale Lokalisationen der Fragremover, Ultraschall und Microopener empfohlen.

Bei der Ultraschalltechnik solle man darauf achten, die Nachbarkanäle mit Schaumstoffpellets zu verblocken, damit das sich gelöste Fragment nicht wiederum in die Nachbarkanäle fiele. Es sollte ein geradlinigen Zugang hergestellt werden z. B. mit Gates-Glidden-Bohrer. Anschließend erfolge die Freilegung des Fragmentes mittels U-Feilen ISO 15-25 nach Michael Arnold.

Endet das Fragment im koronalen Drittel, lege man das Fragment 360° frei. Endet es im mittleren Drittel, wären 180° zur inneren Kurvatur frei zu legen und im apikalen Wurzeldrittel 90° zur inneren Kurvatur. Durch diese Technik erreiche man eine Aufrichtung des Instrumentes und eine Reduzierung der „Klemmung“. Wenn im Bereich der äußeren Kurvatur zu viel gearbeitet würde, lege sich das Fragment aufgrund seines Memory-Effektes gegen die Außenkurvatur.

Eine Lockerung und Entfernung erreiche man durch zirkuläres Umfahren des Fragmentes mittels Ultraschall entgegen den Uhrzeigersinn. Cave: beim Reziproc-System müsse wegen der gegenläufigen Drehrichtung im Uhrzeigersinn gearbeitet werden. Alternativmethode wäre der neue Fragremover, der hier erstmalig schon vorgestellt wurde. Hierbei handelt es sich um ein neues Instrument in Pistolenform, bei dem durch eine dünne Kanüle von 0,3 mm eine Drahtschlaufe von 0,08 mm gezogen wurde, mit der man das Fragment „einfangen“ könne.

Im Kurs standen einige dieser Fragremover zur Verfügung. Es war erstaunlich, wie gut dieses Instrument handzuhaben war.

Abschließend bleibt zu erwähnen, dass dieser Kurs einen großen Einblick in Komplikationen der Endodontie gegeben hat. Es wurden praxisnahe Techniken vorgestellt, die am nächsten Montag zum Einsatz kommen können. Vielen Dank!

Hubertus Klaus

 

FINANZ- UND VERMÖGENSPLANUNG FÜR FREIBERUFLER

Dr. Jörg Richter, Hannover
15./16. April 2016
Cheval blanc, Lembach/Frankreich

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Seit Jahren trifft sich in der Zeit um Ostern eine Gruppe von Mitgliedern, Freunden und interessierten Kolleginnen und Kollegen im beschaulichen Ort Lembach/Frankreich, um Themen außerhalb des zahnmedizinischen Fokus von kompetenten Referenten in gemütlichem und kulinarisch perfekt umrahmten Ambiente des „Cheval Blanc“ aufzuarbeiten. Dieses Jahr hatte Dr. Jörg Richter, Geschäftsführer des Instituts Dr. Richter | IQF und der Dr. Richter | Kanzlei für Vermögen, Hannover, die Möglichkeit seine vor knapp 12 Jahren in Lembach vorgestellten Strategien auf Aktualität und Nachhaltigkeit zu prüfen und zu diskutieren.

Warum hatte dieses Seminar für alle Kolleginnen und Kollegen einen hohen Impact ?

Wir Zahnärzte gehören nach wie vor zu einer einkommensprivilegierten Schicht in diesem Land. Dies kann zum einen Chancen für eine gesunde finanzielle Struktur der Absicherung und Altersvorsorge bedeuten, birgt aber auch Gefahren mit sich, die bei schlechter Beratung und Management sehr schnell in eine existenzielle Bedrohung umschlagen können. Hervorzuheben wären beispielweise die Entwicklung unserer Versorgungswerke, welche in den letzten Jahren in Niedersachsen und Berlin Abschläge von bis zu 20% realisieren mussten oder die früher oft empfohlene Tilgungsaussetzung in Kombination mit einer Kapitallebensversicherung bei Praxis- und/oder Immobilienfinanzierung .

Als Zahnärzte sind wir ausgebildet und spezialisiert auf 4 mm2 überwiegend extrem fokusiert zu arbeiten; d.h. die Welt außerhalb (hier: die Finanz- und Vermögenswelt) erschließt sich für uns oftmals nur durch Selbststudium am Feierabend und durch empirische Erfahrungen. Diese waren i.d.R. bei den meisten sowohl positiv, als auch negativ. Aber so richtig professionell sind sie oft nicht. Menschen neigen bei der Kapitalanlage zur Selbstüberschätzung. Und wenn wir uns haben beraten lassen, dann war das in den seltensten Fällen neutral oder „stets zu Ihrem Vorteil“. Deshalb war dieses Seminar wichtig für die Einschätzung der aktuellen Lage auf den Kapitalmärkten und den sich daraus ableitenden Empfehlungen für ein übersichtlicheres und strukturiertes Finanz- und Vermögensmanagement.

Inhaltlich waren die 1 ½-Tage folgendermaßen gegliedert:

  • Alles anders ? – Blick in die Welt nach der Finanzkrise
  • Alles hat seine Zeit – Lebensphasen eines Freiberuflers 1 + 2
  • Wie soll heute angelegt werden ? – Gute Vermögensstrategien
  • Was ist sonst noch wichtig ?

Alles anders ?

Zu Beginn referierte Jörg Richter über die Ursachen, Erkenntnisse der letzten Finanzkrise und sich daraus ableitend zu empfehlende Investitionsmuster am Markt. Unumstritten ist die Tatsache, dass über die zunehmende globale Vernetzung in der Finanzwelt alles sehr viel schneller und unkontrollierter realisiert werden konnten. Ergebnisse aus diesem handeln im Millisekunden-Takt, anfangs von einzelnen, später von vielen Bankhäusern und Finanzjongleuren, war eine unkontrollierbare Welle von verbrannten Krediten und Investments, die das Klima zwischen den Banken und den Staaten untereinander erheblich beeinflussten. Folge von solchen Geschehnissen ist immer, ein massiv gestörtes Vertrauensverhältnis durch die Suche nach den Schuldigen und die Tatsache, dass die Defizite Einzelner wieder von der Masse aufgefangen werden müssen. Die nachgeschobenen finanzpolitischen Ordnungsversuche der Notenbanken verschärfen jetzt die Situation für die Kapitalanlagen.

Einen Hauptanteil an der wissenschaftlichen Aufarbeitung dieser Zusammenhänge hat, laut Richter, vor allem der Norwegische Staatsfond, weltgrößter Staatsfond mit einem zu verwaltenden Vermögen von ca. 750 Milliarden Euro. Hier fand auch ein Detailblick auf die bestehenden globalen Risiken statt. Diese Risikoübersicht zeichnet die sich beschleunigende Welt in vielen Facetten (geopolitisch, gesellschaftlich, wirtschaftlich, ökologisch und technisch). Globale Risiken, welche die meiste Besorgnis erregen: (Global Risks 2015, World Economic Forum)

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Fazit: Es sind zahlreiche Risiken vorhanden. Es ist nicht möglich, sich diesen Risiken zu entziehen. Eintrittszeitpunkte sind nicht vorhersagbar. Risiken gehören zur Welt und Risiken wirken sich auf den Kapitalmärkten in Kursschwankungen aus. Die Schwankungen werden zur Normalität.

Das bedeutet:

  1. Der klassische Mechanismus, dass in der Höhe des Zinses das Risiko des Wertpapiers eingepreist ist, ist durch die Notenbanken außer Kraft gesetzt. Der Zins drückt bei nahezu allen Anleihen nicht mehr das Risiko aus, das tatschlich in ihnen verborgen ist.
  2. Die negativen Überraschungen sind daher eher bei Anleihen als bei Aktien zu erwarten.
  3. Allerdings gibt es aufgrund des niedrigen Zinsniveaus auch eine weitere „Verfälschung“. Die Preise für andere Kapitalanlagen wie Aktien, Immobilen und Spezialwerte sind z.T. deutlich überteuert.
  4. Es ist fraglich, ob z.B. der höhere Kauffaktor bei Mietobjekten langfristiger Natur ist. Dies ist bei Kaufentscheidungen zu berücksichtigen.
  5. Große Kapitalmarktrisiken und Kursverluste sind dann zu erwarten, wenn die Marktteilnehmer die Auswirkungen nicht einschätzen können. Tritte in Risiko mehrfach ein und sind Erfahrungen vorhanden, reagieren die Börsen „gelassener“ (Terror/Griechenland).

Daraus lassen sich die ersten Regeln für einen sicheren Vermögensaufbau ableiten:

  1. Priorisiere Aktien (=Unternehmenswerte) und Immobilien, weil sie „Sachwerte“ sind.
  2. Kunst, Oldtimer und ähnliche Sachwerte sind dagegen „Spezialinvestments“, die nur mit Sachverstand, Engagement und „Liebe“ als Kapitalanlage geeignet sind.
  3. Vermeide Geldwerte, insbesondere, wenn sie höhere Ausfallrisiken beinhalten.
  4. Gold ist und bleibt „letzte Instanz“ in unsicheren Zeiten.
  5. Letzte Instanzen sind voraussichtlich (!) Staatsanleihen der „safe haven“ USA und Deutschland (trotz hoher Staatsverschuldung), sowie die Anleihen rohstoffreicher Länder wie Norwegen, Australien, Kanada
  6. Streue Dein Vermögen auf möglichst viele Vermögensklassen
  7. “Bleib liquide!“-Liquidität gibt ausreichend Handlungsoptionen in turbulenten Zeiten.
  8. Kosten sind ein großer Renditekiller. Verzichte auf aktives Management, sondern investiere wirtschaftlich.
  9. “Denke das undenkbare“ insbesondere bei höheren Verschuldungsgraden, z.B. vollständiger Ausfall von Mieteinnahmen über mehrerer Monate oder BU-bedingter Ausfall von Einkünften.

Anmerkungen zu Gold: sog. Tafelgeschäfte (Bargeld gegen Gold ohne Registrierung) sind zur Zeit noch bis zu einer Höhe von 15 Tsd. EURO möglich. Bestimmter Goldkauf von Münzen und/oder Barren zu Anlagezwecken ist Mwst.-befreit, dagegen Silber und Platin nicht. Außerdem ist der Verkauf von physischem Gold nach mindestens 12 Monaten steuerfrei. Veräußerungsgewinne von Gold-Wertpapieren sind hingegen steuerpflichtig.

Alles hat seine Zeit

Mit dem Terrassen- oder Brunnenmodell wurde der den verschiedenen Lebensphasen geschuldeten systematischer Vermögensaufbau erklärt. (s.a. http://terrassomat.dia-vorsorge.de/)

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Auch hier sind die persönlichen Lebensrisiken ein entscheidender Parameter für Erfolg oder Misserfolg. Am häufigsten überschätzt werden externe Faktoren (Autounfall, Gewaltverbrechen etc.). Am häufigsten unterschätzt werden Risiken wie Krankheit und persönliche Lebensführung. Hier gab Herr Richter einen Überblick zu den aktuellen Absicherungen für die Arbeitskraft. Hier wurde deutlich, dass es auch in diesem Thema mehr Information im Detail benötigt. Je nach Risikoabdeckung sinken die Eintrittswahrscheinlichkeiten bzw. definierte Eintrittsfelder mit den Kosten: eine Berufsunfähigkeit deckt den größten Bereich ab, ist aber auch am kostenintensivsten. Danach folgen Erwerbsunfähigkeitsversicherungen, schwere Krankheiten-Versicherungen (Dread Desease) und Grundfähigkeiten-Versicherungen, z.B. auf Rentenbasis.

Allgemeine Anmerkungen zwischendurch:

  • Prinzipiell wurde empfohlen Privat- und Geschäftskonten in unterschiedlichen Häusern zu pflegen.
  • Früher waren Schulden gut, heute sollte man eher schnell tilgen
  • CAVE: Gemeinschaftskonten von Eheleute können eine steuerpflichtige Schenkung innerhalb der Ehe auslösen. Das passiert z. B., wenn Einnahmen, die aus der Praxis kommen, auf das Gemeinschaftskonto eingezahlt werden. Durch güterrechtliche Lösungen (z. B. sog. „Güterstandsschaukel“) ist das Thema „heilbar“, bedarf aber eines Experten.
  • Auch sollten die Beiträge für RLV/KLV immer vom Konto des Versicherungsnehmers beglichen werden. Dann bleiben die Erlöse im Todesfall der versicherten Person erbschaftssteuerfrei. Anders ist dies, wenn der Versicherungsinhaber (Versicherungsnehmer) und die versicherte Person identisch sind. Dann fällt die Versicherungssumme in den Nachlass und erhöht damit die steuerpflichtige „Erbmasse“.

Wie sollte heute angelegt werden ?

Hier wurden die folgenden Aussagen als Basis für eine wissenschaftlich fundierte Investmentstrategie für elementar erachtet:

Prognose: Die Investmentstrategie basiert auf der wissenschaftlichen Erkenntnis, dass es in funktionierenden („effizienten“) Kapitalmärkten keinen Informationsvorsprung gibt, der sich wiederum langfristig- zu einer „Mehrrendite“ („Outperformance“) umwandeln lässt.
Selbstüberschätzung: Es ist daher Glück und temporäres, kein andauerndes Geschick eines Vermögensverwalters, bessere Renditen als der Markt zu erzielen. Die Suche nach diesen Vermögensverwaltern ist aber erfahrungsgemäß mit hohen Kosten verbunden und führt zu einem Managerrisiko.
Daher ist es sinnvoll -vereinfacht ausgedrückt- „in den Markt zu investieren“. Aktien und Anleihen stellen in ihrer Gesamtheit regelmäßig Renditen als Gegenleistung für eingegangenes Risiko zur Verfügung.
Ziel muss es daher sein, diese Erkenntnis umzusetzen und die Wertpapieranlage besonders günstig und auf Basis anerkannter, wissenschaftlich fundierter Erkenntnisse zu tätigen.

Bei der Auswahl des Investments in Wertpapiere achtet Herr Richter auf diese Grundsätze:

  1. Diversifikation ist unverzichtbar: Deshalb ist eine sehr breite Streuung unverzichtbar
  2. Risiko und Rendite sind untrennbar miteinander verbunden
  3. Die Märkte funktionieren: In den Märkten werden alle Informationen sofort in Kursen verarbeitet
  4. Es gibt wissenschaftlich gesicherte „Renditefaktoren“, die der Markt zur Verfügung stellt und die systematisch abgeschöpft werden können.
  5. Anstieg und Rückgang der Börsenkurse sind nicht vorhersagbar
  6. 6.Die Kosten sind ein – häufig vernachlässigter – entscheidender Faktor für eine erfolgreiche Kapitalanlage.

Die Basis der Aktienanlage bildet der weltweite Aktienmarkt – weitgehend abgebildet MSCI World Index (1900 größte Aktiengesellschaften der Industrieländer) und den MSCI Emerging Markets Index (größte Aktiengesellschaften der Entwicklungsländer). Dadurch kann die sog „Marktprämie“ abgeschöpft werden, die der Anleger dafür erhält, dass er das Aktienmarktrisiko eingeht. Weitere langfristig abschöpfbare Prämien sind von der Wissenschaft lokalisiert worden: Small-Cap-Prämie (Small), Profitabilitätsprämie (Quality) und Value-Prämie (Value). Über diese Prämienarten liegen wissenschaftliche Erkenntnisse vor. Über die Momentum-, Dividenden- und Minimum Volatilität-Prämien gibt es zwar ausreichend Daten, aber die Wissenschaft ist sich noch uneins über die Gründe für diese Prämien. Je nach dem welche Prämie für die Anlagestrategien bevorzugt werden soll, kann das Depot entsprechend zusammengestellt werden.

Das „Rein und Raus aus den Märkten“-Problem: Jeder Börsentag kann Renditeprämien bringen, jedoch ist nicht vorhersagbar, an welchen Tagen / Jahren dies passiert. Deshalb ist ein ständiges Verändern der Investitionen ein „Renditekiller“. Als Anleger in Wertpapiere (Aktien/Anleihen) ist ein Horizont von 30 Jahren als sinnvoll zu erachten. Allerdings gilt das Prinzip der z.T. jährlichen Rebalancierung; d.h. in Schwächephasen wird die Aktienquote wieder aufgefüllt, in starken Marktphasen die Aktienquote wieder „reduziert“. Dies gilt, wenn die Aktienquote durch Kursgewinne die strategische Quote deutlich überschritten hat. Dies führt zu einem Mehrgewinn für den Anleger, selbst wenn der Aktienmarkt unterm Strich keinen Gewinn gemacht haben.

Die z.Zt. einfachste und günstigste Wertpapieranlage stellen die sog. Indexfonds (ETF´s=Exchange Traded Funds). Die Vorteile dieser offenen Investmentfonds sind:

  • Geringe Kosten (keine Ausgabenaufschläge)
  • Hohe Flexibilität bzw. Liquidität (permanenter Handel auch tagesaktuell)
  • Kein Emittentenrisiko (das Vermögen des ETF ist getrennt vom Emittenten)
  • Hohe Transparenz (bilden Index nach Regeln ab, Informationen jederzeit verfügbar)
  • Hohe Risikostreuung (Zusammenstellungen sind hoch diversifiziert, Totalverlustrisiko gering)

CAVE: aus den o.g. Gründen werden die ETF´s nie vorrangig über die Hausbanken angeboten.

Wie können wir uns jetzt in Eigenregie eine eigne Investmentstrategie aufbauen ? Herr Richter empfahl hierzu die folgende Herangehensweise:

  1. Literaturübersicht
  2. Möglichkeiten, sich eigene Portfolios auf ETF-Basis zu bauen, über Auswahl mittels eines Strategieplaners
  3. Umsetzung über
    • Online-Banken (Comdirect oder Consorsbank) oder
    • Depotbanken wie (OnVista oder TargoBank) und
    • Handelsplattformen (ebase)

Mit diesen Informationen ausgestattet, so sagte Herr Richter, wären wir schon ziemlich „high-end“ ausgestattet. Aber er sagte auch, dass selbst wenn er sich nach einem Intensiv-Wochenendseminar in High-End Zahnheilkunde super informiert und kompetent fühlte, sich wohl keiner von uns von ihm behandeln lassen würde. Also immer die Augen und Ohren auf.

Was sonst noch wichtig ist?

Es wurden natürlich weitere Themen angesprochen, wie bAV, weitere Details zur Ruhestands-planung, Bewertung von Kapitallebensversicherungen und vieles mehr, was ich aber hier nicht vollständig abbilden kann.

Für mich war das wieder ein fantastisches Wochenende, außerhalb von Taschentiefen, KEM´s, DVT´s, Behandlungsstrategien- und konzepten, etc. bei netten wohlschmeckenden Unterbrechungen mit meinen Freunden. Deshalb sind auch solche Exkurse wichtig für unser ganzheitliches Wohlbefinden in unserer täglichen Arbeit. Es rüttelt durch, sortiert und schafft aber auch wieder Raum für neue Inspirationen und Ideen. Hierfür lieber Jürgen Menn herzlichen Dank.

Dr. Marcus Simon
Freiburg 16.05.2016

 

FRÜHJAHRSTAGUNG 2016
EIN „FAMILIENTREFFEN“ DER SONNIGEN ART

 

Ort: Stuttgart

Vom 5.5. – 7.5.2016 folgten zahlreiche Youngster, Kandidaten und Mitglieder der Neuen Gruppe der Einladung in die baden-württembergische Landeshauptstadt. Bei schönstem Frühlingswetter gab es das Zusammentreffen im Steigenberger Hotel Graf Zeppelin, welches sich direkt gegenüber der Großbaustelle des neuen Stuttgarter Hauptbahnhofes befindet. Diese sehr zentrale Lage machte es möglich, dass fast alle Programmpunkte, die in den nächsten Tagen auf uns warten sollten, bequem zu Fuß oder schnell mit dem Bus zu erreichen waren.

Nach den ersten begrüßenden Gesprächen mit großer Wiedersehensfreude und einer leichten Stärkung folgten die Mitgliederversammlung sowie das Youngstertreffen. Nach Beendigung dieser ersten Programmpunkte schloss sich ein gemeinschaftlicher Spaziergang durch die Stuttgarter Innenstadt zur schwäbischen Weinstube „Kachelofen“ an, welche eigens an diesem Abend für die Mitglieder der Neuen Gruppe und die so zahlreich mitgereisten Ehepartner und Kinder, ihre urigen Türen öffnete.

Neben den saisonalen und regionalen Speisen und gutem Wein, trug das gemütliche Ambiente viel zu der fröhlichen Stimmung und den vielen angeregten Gesprächen bei. Fester Bestandteil dieses Abends war natürlich auch wieder die Vorstellung der neuen Youngster.

Das wissenschaftliche Programm, beginnend am Freitagmorgen, bot den Anwesenden interessante Vorträge aus vielfältigen Bereichen der Zahnmedizin. So stellte etwa Frederike Menn in ihrem Kandidatenvortrag ihr Konzept für die Parodontalbehandlung in der „tiefsten Provinz“ vor. Christian Rupp und Tim Joda griffen in ihren Vorträgen hingegen implantologische Themen auf. Auch die Endodontie sollte nicht zu kurz kommen und somit folgte Stephan Gäbler mit seinen Ausführungen zur Fragmententfernung mittels Loop-Technik und der Vorstellung des von ihm mitentwickelten Fragremovers.

Nach dem Mittagessen ging es dann wieder implantologisch zu und Dr. Martin Bonsmann und Dr. Sebastian Becher referierten über Komplikation im Bereich des Hart- und Weichgewebes.

Alle Vorträge boten ein hohes wissenschaftliches Niveau und bildeten den Grundstein zu intensiven Gesprächen und fachlicher Diskussion mit und innerhalb der interessierten Zuhörerschaft.

Unter dem Motto „Dinner and Dance“ stand dann der Freitagabend im Restaurant „Amici“ und diesem wurde dann auch Folge geleistet. Im modernen Ambiente folgte dem guten Essen im Erdgeschossen, zum späteren Zeitpunkt die gute Musik in der ersten Etage.

Der Samstagvormittag bewegte sich dann etwas außerhalb der gewohnten Trias aus „Zahn, Mund und Mensch“ und die Philosophin Dr. Rebekka Reinhard stellte Rezepte für ein erfülltes und glückliches Leben vor.

Wie immer wurde auch diesmal wieder mit viel Ideenreichtum ein interessantes Rahmenprogramm zusammengestellt. Zu den vielfältigen Unternehmungen zählte ein Besuch der berühmten Wilhelma und der Staatsgalerie, eine Führung durch das Daimler-Benz Museum sowie über die Baustelle von „Stuttgart 21“ und eine Fahrt zum Residenzschloss nach Ludwigsburg.

Die Frühjahrstagung fand dann mit den verbliebenen Teilnehmern im Restaurant „Cube“, das sich im Top Floor des Kunstmuseums befindet und einen faszinierenden Blick über das abendliche Stuttgart und auf das Schloss bot, einen sehr stimmungsvollen Abschluss.

Lange muss Stuttgart aber nicht warten bis zu einem erneuten Besuch der Neuen Gruppe – Also „Bis bald!“ – zur 50. Jahrestagung im November.

ZA. Christian Sommer

 

DAS WUNDER VON SARDINIEN

 

Thema: Das BOPT-Konzept (biologisch orientierte Präparationstechnik)

Eine Zahnpräparation für eine festsitzende prothetische Versorgung kann unterschiedlich durchgeführt werden. Grundsätzlich gibt es zwei Ansätze: entweder eine Präparation mit einer definierten Präparationsgrenze oder eine vertikale oder auslaufende Präparation. Letztere wurde ursprünglich für die Versorgung von Zähnen nach einer resektiven Parodontaltherapie eingesetzt. Dabei wird bei der Versorgung von parodontal gesunden Zähnen mit einer auslaufenden Präparation ohne Lappenbildung sowohl in ästhetischen als auch posterioren Bereich gearbeitet, bei der metallkeramische und Zirkonoxidversorgungen eingesetzt werden können. Mit diesem Vorgehen können bei der Stabilität der Weichgewebe klinisch hochwertige und ästhetische Ergebnisse im Bereich der Restaurationsübergänge erreicht werden, sowohl kurz- als auch langfristig (klinische Nachuntersuchung über 15 Jahre). Die BOPT (biologisch orientierte Präparationstechnik) ist im Vergleich zu anderen Präparationsmethoden (Hohlkehle, Stufe etc.) einfacher und effizienter ausführbar, von der Präparation über die Abformung, die Anpassung der provisorischen Krone und die Ausformung des Kronenprofils bis hin zur definitiven prothetischen Versorgung. (Eur J Esthet Dent 2013;8:10-24)

P1050541Neugierig geworden aufgrund der Veröffentlichung im European Journal of Esthetic Dentistry führte uns im Frühjahr der Weg zu Dr. Ignazio Loi nach Sardinien, um mehr über seine Präparationstechnik zu erfahren. Der Kurs startete mit einer fulminanten Aussage: „Ich kann mit meiner Präparationstechnik das Biotyp der Gingiva verändern und verlorengegangene Papillen wachsen lassen. Auf die Frage unseres lieben Freundes Jan wie das denn ging, bekam er zunächst die Antwort: bei einem Krimi kenne man ja auch nicht den Mörder bereits in der ersten Szene.

Ignazio, ein sehr stolzer Sarde, zeigte uns über die zwei Tage spektakuläre Fälle mit perfekt erstellter Fotodokumentation, die herausragenden gingivale Verhältnisse um die von ihm eingesetzten Kronen zeigten. Bei seiner tangentialen Präparation setzt er bewusst ein Trauma der Gingiva. Die dadurch entstehende Blutung des Zahnfleisches sei entscheidend für die Ausbildung von neuem gingivalem Gewebe. Bei der Erstellung des Provisoriums achtet er besonders auf die Ausbildung einer positiven Stufe, um unter diesem „Balkon“ das Blutkoagulum zu stabilisieren. Nach der Gewebeneubildung wird nach einer gewissen Zeit das Provisorium gekürzt und somit der Balkon weiter Richtung Inzisal gelegt. Beim Einsetzen des gekürzten Provisoriums wird erneut ein Trauma gesetzt und das Gewebe folgt dem gekürzten Balkon. So entstünde neues Parodontium. Diesen Prozess wiederholt er solange bis er perfekte gingivale Girlanden gezüchtet hat.

P1050545Seine präsentierten Fälle und Elektronenmikroskopaufnahmen untermauerten sein Prinzip auf beeindruckende Weise. Doch: funktioniert dieses auch in unseren Händen?

Mit dieser Technik könne er sogar Wurzelzement in uneingeschränkter Menge regenerieren.

Liegen also Generationen von Parodontologen falsch, die behaupten, dass sich Wurzelzement nur in geringem Umfang regenerieren lasse?

Ich möchte in diesem Zusammenhang das Buch „Die provisorische Versorgung“ von Horst und Jürgen Dietrich erwähnen, in dem sie 2002 bereits ein ähnliches Prozedere detailliert beschrieben haben.

Nun: war es das Wunder von Sardinien?

Für mich nicht. Ich glaube nicht, dass der Gingivatyp dauerhaft verändert werden kann und eine uneingeschränkte Regeneration von Wurzelzement möglich ist; besonders nicht durch ein Provisorium. Dennoch unterstreicht dieser Kurs die Wichtigkeit – besonders wenn es um eine Harmonisierung einer gingivalen Girlande im Frontzahnbereich geht – der Verwendung eines Langzeitprovisoriums. Auch lohnt es sich, sich Gedanken zu machen, ob die Präparation einer Hohlkehle immer sinnvoll ist, oder ob es Situationen gibt, bei denen eine tangentiale Präparation vorzuziehen ist.

P1050576Die Idee eine positive Stufe bei der Anfertigung von Kronen zu konstruieren ist sicherlich richtig, da die natürliche Schmelzzementgrenze im eigentlichen Sinne auch eine positive Stufe darstellt. Aber brauchen wir für den Gedanken ein neues Präparationskonzept?

Besonders durch unsere neuen Keramiken – die chemisch dem Schmelz ähnlicher sind als Metalle, und dem Gedanken, dass der Zahnschmelz dem Dentin aufgelagert ist und somit es natürlicherweise zu einer Stufenbildung kommt, arbeiten wir in gewisser Weise regelmäßig mit der Idee des BOPT Konzeptes.

Tatsache ist sicherlich auch, dass eine Tangentialpräparation zahnsubstanzschonender ist als eine Hohlkehl- oder Stufenpräparation.

In der Implantatprothetik haben wir auch gelernt in einem gewissen Rahmen die Gingiva um das Implantat zu konditionieren. Warum soll dies nicht bei natürlichen Zähnen funktionieren?

P1050552Neben den fachlichen Ausführungen bot sich in gewohnter Weise der Rahmen für private Gespräche. Wir alle haben uns gefreut zusammen mit unseren Zahntechnikern/-innen einen gemeinsamen Kurs besuchen zu können. Ignazio führte uns die Spezialitäten der sardischen Küche vor, welche geprägt ist durch die klassische mediterrane Küche gespickt mit Gewürzen aus dem afrikanischen Kontinent.

Christian von Schilcher

 

MINI-SYMPOSIUM

„Berlin ist immer eine Reise wert!“

 

Und somit nahmen es viele Kolleginnen und Kollegen zum Anlass der Hauptstadt mal wieder einen Besuch abzustatten. Das jedoch in diesem Falle nicht nur aufgrund der vielen Sehenswürdigkeiten und vielfältigen kulturellen Möglichkeiten, sondern für den Besuch der ersten Veranstaltung der NEUEN GRUPPE in Jahr 2016, welche gleichzeitig den Auftakt in das Jubiläumsjahr darstellte.

50 Jahre Neue Gruppe sind auch hier gleichermaßen Grund zur Anerkennen, als auch eine Verpflichtung für die Zukunft. Daher stand das am 20. Februar 2016 in Berlin Tiergarten stattfindende Mini-Symposium auch unter dem Motto, Kompetenz nicht nur in der Zahnmedizin: ALLGEMEINMEDIZIN FÜR ZAHNÄRZTE.

DSC-0002-mini-symposium-webDer Tag begann mit den begrüßenden Worten von Dr. Derk Siebers, welcher einleitend die Frage nach der Stellung der Zahnärzte innerhalb der Humanmedizin aufwarf und anschließend, neben der täglichen, handwerklichen Arbeit, die Wichtigkeit des Selbstverständnisses der Zahnärzte als Mediziner hervorhob. Insbesondere mit dem Hintergrund, dass die Zahnärzte es sind, die statistisch gesehen, den Patienten am häufigsten zu sehen bekommen und somit eine wichtige Rolle in der Früherkennung vieler Erkrankungen spielen. Aber auch der Erfolg der eigenen Behandlung wird, in einer immer älter werdenden Gesellschaft, mit einer zunehmenden Anzahl multimorbider Patienten, entscheidenden von der interdisziplinären Zusammenarbeit mit den Kollegen der jeweiligen Facharztgruppen beeinflusst. Es sind genau diese Aspekte und die Schnittstellen mit der Zahnmedizin, die alle Referenten in ihren Vorträgen betonten.

Den Anfang machte Dr. Dr. Andreas Fried, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, welcher im ersten Bildungsweg Zahnmedizin studierte und somit auch diese spezielle fachliche Kompetenz in seinen Vortrag einbringen konnte. Unter dem Titel: Was gibt´s Neues aus der Kardiologie für den Zahnarzt, wurde auf die Themen Endokarditisprophylaxe, NOAKs (Neue orale Antikoagulanzien), die sogenannten „Superaspirine“ und den Umgang mit möglichen Notfällen in der Praxis eingegangen. In der sich anschließenden Diskussion wurde schnell deutlich, wie groß die Bedeutung dieser Themen schon heute für den Praktiker ist.

DSC-0026-mini-symposium-webIm Anschluss referierte Frau Dr. Samia Little Elk, über die Schnittstelle zwischen Schlafmedizin, Psychosomatik und der zahnärztlichen Behandlung, welche sich beispielsweise in der Therapie einer lageabhängigen obstruktiven Apnoe mittels einer Unterkieferprotrusionsschiene ergibt. In der Behandlung dieser schwerwiegenden Erkrankung, die u. a. mit Atemaussetzern, Hypertonie, Übergewicht und einer stark erhöhten Unfallrate durch Tagesschläfrigkeit und Sekundenschlaf einhergeht, kann sich für den Zahnarzt, in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit einem Schlafmediziner, ein interessantes neues Betätigungsfeld für die Praxis auftun.

Prof. Dr. Georg Maschmeyer, Chefarzt der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin am Klinikum Ernst von Bergmann ging in seinem Vortag detailliert auf die Bedeutung hämatologischer und infektiologischer Erkrankungen in der Zahnarztpraxis ein. Dabei machte Prof. Maschmeyer deutlich, dass auch angeborene Erkrankungen mit erhöhter Blutungsneigung, wie das von Willebrand-Jürgens-Syndrom, im Praxisalltag auch zu unerwarteten Komplikationen führen können.

Den Nachmittag des Mini-Symposiums läutete Prof. Dr. Markus Jungehülsing ein, Chefarzt der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde am Klinikum Ernst von Bergmann. Er hob die Bedeutung des Zahnarztes als wichtigen Diagnostiker von HNO-Erkrankungen hervor, die sich nicht selten im Mund manifestieren. Den „Blick über den Tellerrand“ auf Zunge, Tonsillen und Rachen, das Erkennen von Veränderungen der Schleimhäute, kann dabei Helfen den Patienten schnell in die Hände des richtigen Facharztkollegen zu übergeben.

Speziell mit pathologischen Veränderungen der Mundschleimhäute befasste sich der letzte Vortrag des Tages von Dr. Harald Ebhardt, Facharzt für Pathologie und Leiter des Zentrums für Oralpathologie in Potsdam. Wie auch schon von Prof. Jungehülsing wurde auch hier wieder die wichtige Rolle der Zahnärzte bei der Früherkennung teils schwerwiegender Erkrankungen betont und dabei auch die Wahl der richtigen Biopsiemethode erläutert.

Zusammenfassend darf nach einem sehr informativen Tag mit fünf außerordentlich interessanten Vorträgen festgestellt werden, dass der Zahnarzt fest in der Humanmedizin verankert ist und eine zunehmende interdisziplinäre Zusammenarbeit im Zahnarzt-Arzt-Patienten-Verhältnis eine win-win-win-Situation darstellt.

Kongressbericht 2015 Wiesbaden

Neue Gruppe Tagung 2015 Wiesbaden

Ein spannender Kongress im Rahmen der 49. Jahrestagung liegt hinter uns. Die hessische Landeshauptstadt Wiesbaden bot mit ihren prächtigen Gebäuden und ihrer klassizistischen Architektur einen ehrwürdigen Rahmen für das Thema, bei dem es ebenfalls um stabile Fundamente ging: Implantologie im atrophierten Kiefer.

Zur Wiederherstellung bestehender Defekte werden Augmentate unterschiedlichen Ursprungs für die knöcherne Regeneration herangezogen. Die derzeit in der Zahnheilkunde gebräuchlichen Augmentationsmaterialien sind der autogene Knochen und alloplastisches Knochenersatzmaterial. Die Art und Weise, wie Augmentate funktionieren, hängt von deren Ursprung und Zusammensetzung ab. Die Morphologie des Knochendefektes ist dabei maßgebend für die Auswahl der rekonstruktiven Technik.

Dabei wurde thematisch ein weiter Bogen gespannt von der vertikalen Augmentation des Knochens mit autologen Knochenblöcken, mit Knochenersatzmaterialien bis zu Konzepten, bei denen man vollkommen ohne Augmentation auskommen konnte. Dafür waren die erfahrensten und renommiertesten Referenten und Kollegen aus Deutschland und Europa eingeladen, um ihre unterschiedlichen Erfahrungen und Vorgehensweisen vorzustellen.

Auftakt im prunkvollen Friedrich-von-Thiersch Saal im Kurhaus war der Vortrag von Prof. Dr. Fouad Khoury mit dem Thema „Aktuelle Konzepte zur Augmentation mit autologem Knochen“.

Prof. Khoury ist bekanntermaßen ein Verfechter des autogenen Knochens, der für ihn nach wie vor den goldenen Standard bei augmentativen Maßnahmen darstellt. Während Biomaterialien nur osteokonduktiv wirken können, hat autogener Knochen das Potential der Osteogenesis, Osteoinduktion und Osteokonduktion, um neuen Knochen unabhängig von Defektgröße oder Regenerationsqualität des Empfängerlagers zu formieren.

Sowohl kleine Knochendefekte als auch umfangreiche Knochendefizite lassen sich mit Hilfe intraoral gewonnenen Knochentransplantaten rekonstruieren. Während kleinere Defekte mit lokal gewonnenem Knochenmaterial ausreichend aufgebaut werden können, wird für die Rekonstruktion von ausgedehnten Knochendestruktionen Knochenblöcke meistens aus dem retromolaren Bereich des Unterkiefers benötigt.

Mithilfe von Schrauben werden dünne kortikale Blöcke auf den Knochen im Defektbereich geschraubt, die einen dreidimensionalen Raum in gewünschter Höhe rekonstruieren und mit partikuliertem Knochenmaterial aufgefüllt werden.

Dabei verwendet Prof. Khoury keine Membranen, da diese die Vaskularisierung vom umgebenden Gewebe her erschweren. Die Verwendung von tunnelierenden Techniken verringern die Schnitte, reduzieren Wundheilungsstörungen und werden besonders bei Rauchern verwendet.

Bei postoperativen Expositionen und Wundöffnungen empfiehlt Prof. Khoury die Verwendung einer Schiene, unter der ein CHX-Gel appliziert wird. Diese Schiene muss einige Wochen getragen werden. Die Heilung kann durch einen photodynamischen Laser unterstützt werden.

Das zweite Thema war „GBR with particulate graft materials & membranes and sinuslift-procedures“ von Dr. Istvan Urban aus Budapest.

Bei der gesteuerten Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration [GBR]) handelt es sich um Verfahren, die durch den Einsatz von Barrieremembranen die Regenerationsfähigkeit des eigenen Knochens nutzen, um verloren gegangenen Alveolarknochen wieder aufzubauen.

Im Gegensatz zum Vorredner ist Dr. Urban von der Verwendung von Knochenersatzmaterialien überzeugt und nutzt diese nicht nur für horizontale sondern auch für vertikale Knochenaufbauten.

Neue Gruppe Tagung 2015 Wiesbaden

In seinem Vortrag geht er auf die Probleme der chirurgischen Durchführung und damit verbundenen Komplikationen ein. Patientenselektion, Vorbereitung, präzise chirurgische Techniken und postoperatives Management sind die Schlüsselfaktoren bei der Reduzierung der Komplikationen von Knochentransplantaten. Um eine sicher vorhersagbare Durchsprossung von Blutgefäßen der Knochenaugmentation zu erreichen, sollte der Raum stabil aufrechterhalten werden.

Ein weiterer wichtiger Faktor ist der Verschluss des Lappens während der Knochenaugmentation. Der Schlüssel für den Wundverschluss ist nicht nur der spannungsfreie Lappen, sondern auch die Gewebequalität und –quantität (Gewebedicke).

Für all die genannten Voraussetzungen hat Dr. Urban eine neue Methode entwickelt und nennt sie „The Sausage Technique“. Dabei verwendet er eine flexible resorbierbare Kollagenmembran, die über ein Knochen-Bio-Oss-Gemisch im Mischungsverhältnis von 50% zu 50% gelegt wird und mit Pins befestigt wird. Der darunter gelegene Knochen wird von ihm vorher perforiert. Den eigenen Knochen gewinnt er durch Bone Scraping.

Mit dieser Methode wird das Augmentat komplett für die initialen Wochen der Knochenreifung immobilisiert und es können auch größere Bereiche augmentiert werden. Der Knochenaufbau mit der Membran hat dabei das Aussehen einer Wurst.

Um die Form des Knochens als Implantatlager noch genauer als mit Membranen in der Sausage Technique voraussagen zu können, macht sich Dr. Markus Schlee die moderne CAD/CAM-Technik zu nutze. In seinem Vortrag „CAD/DAM generierte allogene Knochenblöcke – 10 Jahre klinische Erfahrungen und histologische Daten“ beschreibt er seine Methode, deren Vorteil die genaue Planbarkeit ist.

Dabei wird allogenes Knochenersatzmaterial aus Femurköpfen von Lebendspendern gewonnen, frisch eingefroren und anschließend physikalisch und chemisch behandelt.

Natürlich stellt sich die Frage: Wie sauber sind die Allografts?! – Denaturierte Proteine können bleiben, sind aber im Nanobereich. Es sind keine Infektionen von Patienten bekannt und darum gelten die Allografts als sicher. Immunreaktionen sind nicht bekannt.

Am Computer wird die Ziel-Form in 3D rekonstruiert und präoperativ aus den Femurknochenblock die gewünschte Form des Augmentates gefräst und später implantiert.

Auch mit dieser Methode verfolgen wir das Ziel, einen immobilen Raum zu schaffen. Dabei kann die gewünschte Form des Implantalagers genau hergestellt werden, wie wir es für die spätere prothetische Versorgung brauchen. Ein Vorteil dieser Methode ist es, dass das Einsetzen des allogenen Knochens sehr schnell geschehen kann. Das Transplantat muss nicht mehr geformt oder verändert, sondern nur noch mit Schrauben fixiert werden. Damit haben wir eine kurze OP-Dauer und damit das Risiko einer bakteriellen Infektion minimiert. Eine schnelle Augmentation ist wichtig, damit weniger Bakterien auf das Augmentat kommen.

Allerdings sind die Knochenblöcke schwieriger zu implantieren als partikuläres Material. Bei der Gelegenheit betont Dr. Schlee, dass das Periost nicht die bessere Membran wäre. Er empfiehlt immer eine Membran egal welchen Herstellers zu verwenden. Außerdem ist spongiöser Knochen besser als kortikaler.

Dr. Gerd Körner hebt in seinem Vortrag „Langzeitresultate bei Implantaten im parodontal kompromittierten Gebiss“ als Kontrapunkt zu den anderen Referenten hervor: „Zähne erhalten! Sie können mehr als wir denken!“

Am Anfang einer Therapie stehe die Entscheidungsfindung, ob Zähne mit den aktuellen parodontologischen Therapieansätzen erhalten werden können. Bei dieser Entscheidungsfindung müssen daher die Möglichkeiten und die Langzeitresultate der parodontal therapierten Zähne mit den Langzeitresultaten von Implantaten verglichen werden. Regenerative Therapie kann die Prognose von hoffnungslosen Zähnen mit Knochendefekten ändern und verbessern. Dabei schauen wir bei der Plastischen-PAR-Chirurgie regenerativ nach der Qualität des ortsständigen Gewebes, rekonstruktiv nach der Qualität des Gewebetransfer des Weich- und Hartgewebes und resektiv nach der Kontur bei Kronenverlängerungen.

Bei den hartgewebigen Augmentationen zählt Dr. Körner die partikulierte GBR für die Volumenvermehrung und Defektauffüllung, die Blocktransplantate für größere Knochendefekte und die Osseodistraktion für ausgeprägte vertikale Defekte auf. Beim Vergleich der Verfahren bei der Implantat-Überlebensrate liegt die GBR bei 95,6%, das Blocktransplantat bei 90,4% und die Distraktion bei 94,7%.

Insgesamt kommt Dr. Körner zu dem Schluss, dass die Langzeitresultate von Implantaten bei Patienten mit Parodontitis mit einhergehendem Zahnverlust geringere Überlebensraten haben, höhere Peri-Implantitis-Raten haben und stärkeren Knochenverlust zeigen.

Am nächsten Morgen startete Dr. Stavros Pelekanos aus Griechenland mit seinem Vortrag „Single Implants in the esthetic zone. Analyzing the implant-abutment-crown complex for long term stability an esthetic outcome“

Einzelimplantatrestaurationen in der ästhetischen Zone erfordern oft anspruchsvolle chirurgische und prothetische Therapien, um stabile Langzeitergebnisse zu erreichen. Trotz der klinischen und wissenschaftlichen Evidence ist das klinischen Handling und der Workflow von äußerster Wichtigkeit für den Erfolg der implantologischen Restauration. Die Verbesserung des Hart- und Weichgewebes in der ästhetischen Zone ist absolut notwendig, um ein hochwertiges ästhetisches Ergebnis und ein natürliches Aussehen der Implantat-Krone zu erreichen. Das Timing, die Materialauswahl und die Art der prothetischen Restauration unterstützen das finale Ergebnis.

Dr. Pelekanos gibt vier Schlüsselfaktoren für ein erfolgreiches Implantat an:

  1. eine ruhige Wundheilung
  2. eine genaue Implantat-Positionierung
  3. ein gutes Knochen- und Weichgewebs-Handling
  4. eine gute Prothetik

Weiter zeigt Dr. Pelekanos die Unterschiede zwischen einem natürlichen Zahn und einem Implantat auf. Z. B. liegt die biologische Breite bei einem Zahn bei ca. 2 mm, beim Implantat hingegen bei ca. 3 mm. Bei der biologischen Betrachtung der Abutments fällt auf, dass Gold keine Bindegewebskonnetivität zeigt, Titan und Zirkon zeigen diese! Das Abutment sollte 2 mm vom Nachbarzahn entfernt sein. Dies kann durch Platformswitching erreicht werden.

Geschraubte Implantat-Provisorien sind weiterhin der Goldstandard, mit denen sich optimale Emergenz-Profile kreieren lassen. Wichtig ist außerdem eine stabile Verbindung von Abutment und Implantat. Dies beeinflußt die Besiedelung und den Ausstrom von Bakterien durch Mikrobewegungen und Spaltmaße. Besonders hebt Dr. Pelekanos hervor, intraorale Zementierungen zu vermeiden („Zementitis“).

Der nächste große Vortrag war von Dr. Eduardo Anitua. Er bestand aus zwei Themen:

  1. „ Minimizing patient morbidity by using small implants and non-invasive techniques to treat severe resortion“ und
  2. „Placing short implants to avoid augmentation in the atrophic jaw – long term (10y )clinical success rates“

Was sind die am besten voraussagbaren Behandlungsweisen für vertikale Defekte?! –

Dr. Anitua hat eine weitere interessante Herangehensweise an den atrophierten Kiefer: Er baut ihn nicht auf, sondern versorgt ihn mit kurzen Implantaten.

Anhand von vielen Studien zeigt er, dass das alte Dogma, dass 50 % des Implantates im Knochen stehen sollten und dass maximal 50 % den prothetische Aufbau ausmachen sollten, überholt ist. Kurze Implantate sind möglich, weil die Kraftübertragung nur in den oberen Gewindegängen statt findet. Je größer der Durchmesser des Implantates ist, desto weniger Gewindegänge werden belastet.

Wichtig sind 1. Die Kraftverteilung, 2. Die spezifische Oberflächenporosität und 3. Die Primärstabilität.

Bei Einzelimplantaten übertragen bei vertikaler Kraft nur die ersten 3-4 Gewindegänge die Kraft in den Knochen. Bei schräger Kraft sind es die ersten 5 Gewindegänge.

Ein Thema ist auch die Verblockung der Implantate. Hier empfiehlt Dr. Anitua, zwei nebeneinander stehende Implantate zu verblocken. Die Pflegbarkeit bleibt durch das Benutzen von Interdentalbürsten erhalten. Auch drei Implantate sollten verbunden werden. Dies reduziert die Tension 300-fach. Die Länge der Implantate ist also nicht mehr so entscheidend, wenn man die Implantate verbindet.

Sehr wichtig ist es, die Implantate supracrestal zu setzen. Nicht nur die Quantität, sondern auch die Qualität des Knochens ist entscheidend. Die Behandlungsplanung sollte auch von biologischen Faktoren beeinflusst sein („Hounsfield unit scale“).

Außerdem sollten die Implantate nahe des kortikalen Knochen gesetzt werden. Eine Bohrgeschwindigkeit von 50 – 125 Umdrehungen in der Minute sollten nicht überschritten werden, damit die Knochenzellen nicht absterben. Es sollte also nicht „heiß“ gebohrt werden. Für extra kurze Implantate können Bohrer ohne Spitze verwandt werden, um die volle Länge auszunutzen.

Der letzte Referent des Kongresses hat noch eine weitere Herangehensweise beim atrophierten Kiefer mit der Fragestellung: Wie viele Implantate brauchen wir für eine feste Brücke in einem Zahnlosen Kiefer und vor allen Dingen: Wie können wir Knochenaufbau vermeiden?! Sein Thema: „State-of-the-art Rehabilitation for Total Edentolous: The Malo Clinic“.

Die orale Rehabilitation von zahnlosen Patienten besteht aus zwei Abschnitten: dem chirurgischen und dem prothetischen. Der Chirurgische Abschnitt folgt dem „All on Four“-Chirurgie-Protokoll – einer innovativen Technik, die in den 90ern in der MALO CLINIC entwickelt wurde und eine Sofortversorgung des gesamten Kiefers erlaubt. 3-4 Stunden nach dem chirurgischen Eingriff kann eine provisorische, feste Versorgung fixiert werden.

Die definitive Versorgung wurde entwickelt, um eine hohe Ästhetik, Präzision und ein beständiges Ergebnis zu erreichen, indem man einem einfachen klinischen und technischen Verfahren folgt.

Ziel bei der Entwicklung war es, so wenig Implantate wie möglich und so viele wie nötig zu verwenden. Dabei mussten Probleme wie Rotationskräfte, Belastung und Abstände berücksichtig werden.

Dieses System ist für Situationen im atrophierten Kiefer mit wenig Knochen und viel Platz für eine stabile Brücke. Außerdem spart man sich zwei chirurgische Eingriffe, indem man auf Knochenaufbauten verzichtet.

Im ersten Augenblick klingt die Idee verrückt: 4 Implantate für einen gesamten Kiefer, dann werden die Implantate inkliniert und nicht klassisch senkrecht wie eine Zahnwurzel gesetzt und die Implantate können sofort belastet werden. Dr. Malo wurde für 2 Monate seine Lizenz entzogen und musste die heftige Kritik an seinem System widerlegen.

Dr. Hubertus Klaus

 

49. Jahrestagung der Neuen Gruppe

Neue Gruppe Tagung 2015 Wiesbaden

Ort: Kurhaus Wiesbaden, 29.-31.10.2015

Thema: Implantologie im atrophierten Kiefer

Vorkongress: Donnerstag, 29.10.15

Workshop 1: Dr. Markus Schlee

Weichgewebsmanagement bei ausgedehnten Augmentationen, CAD-CAM generierte Blocktransplantate (Hands-on)

Übung eines autologen Knochenblock nach der Schalentechnik vs. 3D rekonstruiertem allogenen Knochenblock, abgerundet mit Lappen- und Nahttechniken

Workshop 2: Dr. Eduardo Anitua

Surgical and prosthetic approaches preventing the risk of periimplantitis

Theoretischer Kurs über die möglichst frühzeitige Vermeidung von Periimplantitis anhand der Gestaltung der Suprakonstruktion und des Abutments

Workshop 3: Dr. Gerd Körner

Mikrochirurgische Techniken bei der Augmentation von Knochen und Weichgewebe, Bone Lamina Technik (Hands-on)

Vorstellung diverser Patientenfälle im parodontal kompromittierten Gebiss mit aktueller Literatur unterlegt

Anschließend konnte das unmittelbar Gezeigte am Schweinekiefer als auch am Schweineohr ausgiebig geübt werden; mikrochirurgische paro- und implantologische Techniken(Bindegewebs-Transplantat und Freilegungstechniken, Bone Lamina Technik)

Fazit: Schlüssel für Langzeiterfolg liegt im perfekten Weichgewebe, denn ohne adäquates Weichgewebe nützt beste Hartgewebsaugmentation nichts

Sehr informativ und sehr ausgedehnter praktischer Teil in der verschiedenste Techniken trainiert werden konnten

(habe nur Workshop Nr. 3 besucht, von daher kann ich zu den anderen beiden nur begrenzt Auskunft geben, aus den Gesprächen mit Kollegen habe ich jedoch nur positives gehört)

  • anschließend erfolgte die Mitgliederversammlung, bei der der „neue Vorstand“ gewählt wurde
  • parallel fand das Youngster-Treffen statt; hier wurde ebenfalls das „Sprecheramt“ an zwei jüngere Kollegen weitergegeben; sowie Diskussion über Kommunikation/Verbindungsstelle Mitglieder vs. Youngster
  • Abschluss des 1. Tages: Begrüßungsabend Restaurant „Lumen“ am Marktplatz: Bei netter, geselliger und musikalisch unterlegter Atmosphäre und sehr gutem Essen Ausklang des 1. Tages

Hauptkongress:

Freitag, 30.10.2015

 

Begrüßung durch Präsident Dr. Rathmer, M.Sc. der Mitglieder und Teilnehmer;

  • Neue Gruppe Tagung 2015 Wiesbaden

    freut sich auf Tagung im stilvollen Ambiente des Kurhauses und lobt das starke Referentenniveau, wünscht kollegiale gute Fachgespräche

  • für ihn schließt sich ein Kreis, da man vor 20 Jahren schon mal in Wiesbaden war und er zufrieden sein Amt mit Abschluss dieser Tagung weitergeben kann
  • Animiert zum Besuch der Dentalausstellung
  • dankt den Industriepartnern für Ihre Unterstützung

Prof. Dr. Khoury: Aktuelle Konzepte zur Augmentation mit autologem Knochen

  • zeigt zahlreiche „DMD“-Fälle(Destruction made by dentists);
  • autologer Knochen nach wie vor Goldstandard um reproduzierbare Ergebnisse zu erzielen
  • jeder Patient sollte in „Gold“(eigenen Knochen) investieren, anstatt in Mineralien die aus „Tüte“ kommen(Knochenersatzmaterialien)
  • möglichst lokal und minimalinvasiv entnehmen; stellt sein „biological concept of bone block grafting“ vor

Fazit: ist sich bewusst, dass er mit mancher Aussage provoziert, akzeptiert auch andere Techniken die zielführend sind, Patient steht an erster Stelle

Dr. Istvan Urban: GBR with particulate graft materials & membranes and Sinuslift-procedurs

  • Befürworter der Knochenersatzmaterialien; kombiniert diese auch mit autologem Knochen
  • erklärt die von ihm entwickelte „sausage technique“ (beschriebt die Membran-Stabilisierung der Augmentatpartikel, die wie eine immobile Haut wirkt in den ersten Wochen der Knochenheilung) und unterlegt diese mit zahlreiche klinischen Beispielen
  • weniger invasiv und weniger Morbidität für den Patienten
  • Grenzen sind Membrangröße und Weichgewebsverschluss

Fazit: GBR auch für große Rekonstruktionen geeignet und möglich mit dem großen Vorteil des angenehmeren Patientenkomforts

Neue Gruppe Tagung 2015 Wiesbaden

Anschließend Diskussion beider Referenten mit Kongressteilnehmer:

Conclusio: beide Ansätze funktionieren gut in der richtigen Hand und sind bei entsprechender chirurgischer Fähigkeit für intraorale Rekonstruktion des atrophierten Kiefer geeignet

Dr. Markus Schlee: CAD/CAM generierte allogene Blöcke – 10 Jahre klinische Erfahrung und histologische Daten

  • Gibt Überblick über chemischen und thermischen Herstellungsprozess des allogenen Knochenmaterials „Fresh frozen bone“
  • zeigt nicht nur „Sonntagsfälle“, sondern auch Misserfolge; unterlegt auch mit histologischen Bildern
  • Eigene Erfahrung spielt Rolle
  • „Raum und Ruhe“ ist fürs Augmentat entscheidend
  • Bedenken hinsichtlich infektiöser und immunologischer Reaktion durch Anwendung eines Materials eines Lebensspenders nicht nachgewiesen
  • Komplikationsrate ähnlich dem autologen Knochen
  • Reduktion Kosten und Zeit

Fazit: ob autolog, xenogen oder allogen, kein Material, keine Technik laut Literatur überlegen

Dr. Gerd Körner: Langzeitresultate bei Implantaten im parodontal kompromittierten Gebiss

  • Vorstellung seiner „Road map“ mittels regenerativer, resektiver, rekonstruktiver Vorgehensweise ans Ziel zu gelangen
  • bringt viele Patientenfälle und animierte Videos
  • PA-Vorgeschichte hat Einfluss auf Langzeiterfolg am Implantat (Risikofaktor)
  • für Langzeitresultate ist Qualität und Quantität an Hart- und Weichgewebe notwendig

Fazit: unter kritischer Entscheidungsfindung der biologischen Kapazität des parodontal kompromittierten Zahnes und Beachtung der unterschiedlichen geweblichen Voraussetzung Zahn/Implantat ist Implantation auch hier möglich

Festabend: Jagdschloss Platte (Herbstwohnsitz der herzoglichen Familie von Nassau) via Busanreise

  • Lokation: Renaissancebau aus dem Jahr 1826 gepaart mit moderner Komponente in Form einer Glas-Stahldachkontruktion besonderen Charme verliehen
  • Sehr leckeres 4-Gang-Menü
  • Entertainment durch Jazzpianist Martin Schmitt aus München; sehr gut für Unterhaltung gesorgt und alle Teilnehmer mitgerissen, besonders die „Dental Rhythm Boys“
  • alte Präsident Dr. Rathmer gebührend verabschiedet; neue Präsidentin Dr. Simon begrüßt
  • Zwei neue Mitglieder in die Neue Gruppe aufgenommen

Samstag, 31.10.2015

Dr. Stavros Pelekanos: Single implants in the esthetic zone. Analyzing the implantat-abutment-crown complex for long-term stability and esthetic outcome

  • kein Implantat-Abutment Design verhindert Mikroleakage
  • nimmt das Implantat-Abutment nur 1 mal zum Zementieren herunter
  • eher schmale Implantate verwenden

Fazit: Einzelimplantat im Frontzahnbereich erfordert spezielles chirurgisches und prothetisches Vorgehen für Langzeitstabilität

Dr. Eduardo Anitua: Minimizing patient morbidity by using small implants and non-invasive techniques to treat severe resorption

Placing short implants to avoid augmentation in the athrophic jaw- long term clinical success rate

  • stellt zunächst per Video seine Praxis/Institut/Kollegen vor
  • gibt für atrophierten Kiefer viele Therapieoptionen; Patient sollte über alle Möglichkeiten aufgeklärt sein; Entscheidung gemeinsam treffen
  • hat seinen Ansatz geändert und setzt in posterioren Maxilla mittlerweile eher kurze Implantate als Durchführung einer SBEA
  • Bohrvorgehen entsprechend der Knochenqualität anpassen
  • belegt biomechanischen Ansatz, dass nur obersten Windungen Kaukraft abbekommenà kein Implantat ist bei ihm länger als 7,5 mm

Fazit: er selbst wählt mittlerweile die am wenigsten invasivste Methode, denn dieses Vorgehen ist seiner Meinung nach am Besten vorhersagbar

Prof. Dr. Paulo Malo: State-of-the-art Rehabilitation for Total edentulous: The MALO CLINIC Protocol

  • rekapituliert Firmengründung/Geschichte mit allen Höhen und Tiefen und räumt Missverständnisse auf
  • erklärt biomechanischen Ansatz seines „All-on-4“-Konzeptes
  • 4 Implantate komplett ausreichend; mehr Implantate geben auch nicht mehr Stabilität
  • erklärt dieses Credo anschaulich anhand eines „Stuhles“ in Diskussion mit dem Auditorium
  • selbst Prof. Branemark hatte schon ein 4-Implantat-Konzept; er hat es nur verbessert
  • belegt Bedeutung der Inklination der posterioren Implantate
  • prothetische Superkonstruktion sollte in einem Stück sein und in gewissem Maß flexibel zur besseren Belastungsverteilung
  • stellt Vorteile seines Konzeptes deutlich heraus: vermeidet Knochenaufbau, Kostenreduktion und Sofortversorgung möglich

Fazit: „All-on-4“-Konzept nur für Patientenfälle entwickelt, bei denen geringes Restknochenangebot vorliegt; bei ausreichendem Knochenangebot sind andere Konzepte zu verwenden

eine gemeinsame Diskussion und Fragerunde mit beiden Referenten war leider aufgrund der fortgeschrittenen Zeit nicht mehr möglich

Kongressabschluss: Dank des Präsidenten Dr. Rathmer für rege Teilnahme; bedankt sich bei Industriepartnern, den Referenten und dem Quintessenz-Verlag für die perfekte Kongressorganisation

Neue Präsidentin Dr. Simon macht Vorfreude auf die 50. Jahrestagung in Stuttgart; Thema: Synoptische Zahnheilkunde; allgemeinmedizinische Ansatz wird dann mehr in den Fokus gerückt

Tombola: Dank der großzügigen Unterstützung der Industriepartner gab es im Rahmen der Jahrestagung wieder interessante Preise zu gewinnen; von Fortbildungsgutscheinen, über diverse Fachbücher, chirurgische Instrumente, …

Während der gesamten Jahrestagung hatte man die Möglichkeit in der Dentalausstellung den Kontakt mit der Industrie zu suchen und sich über neuste technische Entwicklungen zu informieren; diese war auch immer sehr gut besucht

Neue Gruppe Tagung 2015 WiesbadenTagungsausklang: Schloss Johannisberg, Rheingau, Weinprobe und Besichtigung des Weinkellers à habe ich leider nicht mehr besucht

Fazit der gesamten Jahrestagung: sehr gut organisierte und informative Fortbildungsveranstaltung in einem sehr stilvollem Ambiente gepaart mit sehr hochkarätigen Referenten

Bezogen auf das Kongressthema: gibt es verschiedenste Techniken um im atrophierten Kiefer zu implantieren; welches Vorgehen gewählt wird sollte je nach Indikation und Patientenwunsch sowie den chirurgischen und prothetischen Fähigkeiten entschieden werden

Die Vorfreude auf das kommende Jahr ist definitiv geweckt, denn auch der intime, freundschaftliche Charakter der Mitglieder untereinander macht die „Neue Gruppe“ zu einer ganz besonderen wissenschaftlichen Vereinigung von nationalen und internationalen Zahnärzten.

 

How to prevent Peri-Implantitis

Surgical and prosthetics approaches preventing the risk of periimplantitis

Workshop von Dr. Eduardo Anitua

In dem äußerst interessanten Workshop stellte uns Dr. Anitua sein Konzept zur Vorbeugung der Periimplantitis vor, welches durch jahrelange Dokumentationen eigener Fälle und Studien praxisnah und gleichzeitig wissenschaftlich beeindruckend dargestellt wurde.

Gleich zu Anfang nahm der Referent das Fazit vorweg: die beste Behandlung ist die Vorbeugung! Aber dafür muss der Behandler genau verstehen, was die Ursachen einer Periimplantitis sind und wie diese vermieden werden können. Und im Umkehrschluss, wie eine schon entstandene Periimplantitis vorhersagbar und effektiv behandelt werden kann, bzw. wo die Grenzen liegen.

Die Diagnose Periimplantitis

Die Hauptursache ist eine bakterielle Besiedelung. Hier unterscheidet der Referent zwischen einer Mucositis und einer Periimplantitis. Die Mucositis ist die Vorstufe einer Periimplantitis und in den meisten Fällen reversibel und sollte in diesem Stadium schon behandelt werden. Aus diesem Grund ist eine regelmäßge Kontrolle der Implantat-Patienten wichtig. Mucositis kann aber auch durch systemische Erkrankungen wie Krebserkrankungen, Lichen Planus, Sjögren-Syndrom, HIV Infektionen hervorgerufen werden. Diese Diagnosen sind vorab auszuschließen.

Die Therapie

Nach einer Initial-/ Hygienephase wird auch in der Therapie zwischen Mucositis- und Perimplantitis unterschieden.

Fehlt bei einer Mucositis die keratinisierte Gingiva, empfiehlt der Autor ein Bindegewebs- bzw. freies Schleimhauttransplantat zur Stabilisierung und Verbreiterung. Ist genug keratinisierte Gingiva vorhanden, sollte die Dichtigkeit der prothetischen Versorgung überprüft werden, denn meist sind Mikroleckagen für eine Mucositis die Ursache.

Die Periimplantitis teilt der Referent in 3 Klassen ein:

  1. Knochenrückgang < 2-3 mm (3 freiliegende Implantatgewinde), kein Pusaustritt
  2. Knochenrückgang durch falsche Implantatpositionierung
  3. Knochenrückgang > 3 mm , Pusaustritt

1.+2. Behandelt Dr. Anitua durch mechanische Politur, Abstrahlen und Ätzen der freiliegenden Implantatoberfläche.

In den fortgeschrittenen Fällen (3.) rät er zur Explantation. An eigenen klinischen Beispielen dokumentierte er, dass Behandlungsversuche fortgeschrittener Periimplantitisfälle auf Dauer fehlgeschlagen sind. Obwohl die Behandlungen sehr sorgfältig und regelgerecht durchgeführt wurden, konnten über längere Zeit die Implantate doch nicht gehalten werden und mussten letztendlich explantiert werden. Denn, so der Referent, es ist unmöglich die freiliegenden Implantatgewinde so sorgfältig zu reinigen, dass es eine Bakterienfreiheit erreicht werden kann.

Zur atraumatischen Extraktion von Implantaten stellte Dr. Anitua das Implantat-Extraktions-System von der Firma BTI vor. Dieses spezielle System stellt eine Extraktion von Implantatsystemen mit Innen- und Außenverbindungen sicher und ermöglicht den Erhalt des umliegenden Knochens. Fünf Extraktoren unterschiedlicher Größen stehen für die verschiedenen Systeme zur Verfügung. Entgegen des Uhrzeigersinns werden die Extraktoren in die zu extrahierenden Implantate eingedreht, und über den Extraktor das Implantat mittels einer Ratsche gegen den Uhrzeigersinn langsam heraus gedreht. Die Ratsche löst bei einem Drehmoment von 200Ncm aus, um eine Fraktur des umgebenden Knochens zu vermeiden. Ein Set mit atraumatischen Trepanbohrern ermöglicht, durch einen ultrafeinen Schnitt der ersten 3 Millimeter, das Eröffnen im Bereich der höchsten Osseointegration bei gleichzeitigem Erhalt des umliegenden Knochens, sollte das zu entfernende Implantat mit 200Ncm nicht heraus gedreht werden können.

Die Vorbeugung der Periimplantitis

Die Vermeidung einer Periimplantitis wird durch folgende Faktoren beeinflusst:

  • Das Oberflächendesign eines Implantates
  • Das chirurgische Vorgehen
  • Die prothetische Versorgung

Das Oberflächendesign

Dr. Anitua erklärte anhand elektronenmikroskopischer Aufnahmen, histologischen Schnitten und Fallbeispielen anschaulich die Wichtigkeit der richtig ausgewählten Oberfläche eines Implantates anhand der unicCa® Oberfläche der Firma BTI.

Die Oberfläche der BTI-Implantate der Serie optima® weisen je nach Implantatbereich (Halsbereich/ Kehlen/ Kamm) verschiedene Rauhigkeitsgrade auf. Auf diese Weise passt sie sich perfekt an unterschiedliche Gewebe und biomechanische Besonderheiten an, um so eine maximale Osseointegration und ein minimales Periimplantitis-Risiko gerade im Halsbereich zu erzielen.

Die neue, antibakterielle Oberfläche unicCa® wurde chemisch mit Calciumionen modifiziert und wirkt wie folgt: Die Calcium-Ionen werden in 2 Phasen freigesetzt.

Die erste Phase beginnt mit der Implantation und dauert ein paar Minuten: Koagulation an der Implantatoberfläche, Adhäsion und Aktivierung der Thrombozyten sowie Freisetzung von Wachstumsfaktoren. Durch die Bildung der Matrix im Spaltraum zwischen Implantat und Knochen wird eine sofortige Stabilität des Implantates erzielt.

In der zweiten Phase wird die Calcium-Freisetzung über mehrere Monate hinweg fortgesetzt, um eine Konzentration aufrechtzuerhalten, die für die Osseointegration wesentlich ist. Diese wird beschleunigt und verbessert.

Das chirurgische Vorgehen

Als erstes ist die richtige Positionierung der Implantate zu gewährleisten und außerdem rät Dr. Anitua dazu, die Implantate so tief zu inserieren, dass die Gewindegänge bis zum Halsbereich vollständig im Knochen versenkt werden, um eine Periimplantitis vorzubeugen.

Ein besonders interessanter Punkt ist die Endoret®Technologie, die der Referent eindrucksvoll vorstellte. Dies ist eine biomedizinische Technologie, mit dem Ziel die Geweberegeneration unter Anwendung von autologen Proteinen zu fördern und damit die Gewebeerneuerungszeit zu reduzieren. Es handelt sich um ein vollständig autologes, biokompatibles Produkt, ohne Risiko einer Abstoßung. Es kommt zur Förderung der Angiogenese, Stimulierung der Zellmigration, Verbesserung der Proliferation und Stimulierung der autokrinen und parakrinen Sekretion von Wachstumsfaktoren.

Beim Endoret®-PRGF-System wird durch Blutabnahme und dessen Zentrifugation eine Separation der Plasmafraktionen erreicht. Daraus lassen sich 4 verschiedene therapeutische Formulierungen herstellen.

  1. Endoret-Flüssigkeit zur Bio-Aktivierung der Implantatoberfläche
  2. Koagulum
  3. Anreicherung eines Transplantates mit Biomaterial
  4. Fibrinmembran
  5. Durch die Benetzung der Implantatoberfläche mit Endoret®-Flüssigkeit, entsteht eine Fibrinmembran, die sich an die Oberfläche haftet, Wachstumsfaktoren freisetzt und dadurch die Osseointegration verbessert.
  6. Das Koagulum kann unter anderem verwendet werden für die Behandlung von post-extrahierten Alveolen zur Reduktion von Entzündung und Schmerz und beschleunigt die Epithelisation des Weichgewebes und unterstützt die Knochenregeneration. Außerdem verringert Endoret das Risiko einer Knochennekrose bei Hochrisikopatienten (z.B. Bisphosphonattherapie) und vergrößert den geformten Knochen und sichert das Überleben der Knochenzellen.
  7. Die Herstellung von Transplantaten mit Endoret erleichtert die Verarbeitung des Ersatzmaterials, verbessert die osteokonduktiven, biologischen Eigenschaften von heterologen und autologen Transplantaten.
  8. Mit der Fibrinmembran lassen sich unter anderem Transplantate und Perforationen der Schneiderschen Membran abdecken.

Prothetische Versorgung

Zum Konzept des Referenten gehört nun abschließend der absolut dichte Verschluss zwischen Implantat und prothetischer Versorgung. Er zeigte beeindruckend und nachvollziehbar wie dicht der neue BTI-Aufbau abschließt. Selbst bei einem Druck von 3 bar im Versuchsaufbau schließen die Aufbauten hermetisch ab. Die neue Beschichtung Ti Golden® verbessert nicht nur die Ästhetik durch die Lichtbrechung unterhalb des Zahnfleisches, sondern reduziert auch nachweislich die Plaqueanlagerung. Zudem ist der Verbund von Hemidesmosomen und der neuen Oberfläche verbessert, wodurch eine dichtere und biologische Versiegelung erreicht wird. Die Ti Black® Schrauben sind mit einer neuen Wolframkarbid Oberfläche beschichtet, welches ein Risiko von Schraubenlockerung und Materialmüdigkeit reduziert. Die Vorspannkraft ist ähnlich wie bei Gold, welches die Dichtigkeit des Verschlusses erhöht.

Durch die Multi-IM-Distanzhülse ist dieser dichte Abschluss zwischen Implantat und Abutment gewährleistet. Die Distanzhülse verbleibt auf dem Implantat und verbindet dieses mit dem Abutment. Das hat den besonderen Vorteil, dass eventuell auftretende Ungenauigkeiten durch Abformung und Zahntechnik nicht zu Leckagen an der Implantatschulter und damit zu Periimplantitis führen kann. Dieser Bereich wird somit mit der Distanzhülse in den leicht subgingivalen oder paragingivalen Bereich angehoben.

Außerdem favorisiert der Referent verblockte und verschraubte Implantatversorgungen.

Fazit des interessanten Workshops ist: die beste Periimplantitisbehandlung ist deren Vorbeugung. Und wenn es doch zu einer Periimplantitis kommt, muss man sich fragen, ob die notwendigen Maßnahmen wirklich durchführbar sind und die Behandlung Erfolg verspricht oder bei fortgeschrittener Periimplantitis doch die Explantation in Betracht gezogen werden sollte. Mich hat der Workshop inspiriert, über mein eigenes Konzept im Bezug auf Periimplantitis-Vorbeugung nachzudenken und zu verbessern. Vielen Dank!

Dr. Bärbel Garske

 

Mikrochirurgische Techniken bei der Augmentation von Knochen & Weichgewebe, Bone-Lamina-Technik

Neue Gruppe Tagung 2015 Wiesbaden

Neue Gruppe Tagung 2015 Wiesbaden

Workshop von Dr. Gerd Körner

Am 29.10 eröffnete die „Neue Gruppe“ ihre 49. Jahrestagung im Wiesbadener Kurhaus, das bereits Kaiser Wilhelm II zu dessen Eröffnung „ das schönste Kurhaus der Welt“ nannte, mit ganztägigen Workshops. Der von Herrn Dr. Gerd Körner gehaltene Workshop – sicherlich einer der renommiertesten Parodontologen weltweit, setzte sich mit der Thematik „Mikrochirurgische Techniken bei der Augmentation von Knochen & Weichgewebe, Bone-Lamina-Technik“, auseinander. Der Workshop gliederte sich in zwei Teile, einen theoretisch-wissenschaftlichen Anteil, mit praktischen Fallbeispielen aus der Gemeinschaftspraxis Dr. Körner & Dr. Meyer-Bäumer und einem praktischen Anteil, der gerade wegen des Erfahrungsschatzes des Referenten, ein besonderes Highlight darstellte.

Der systemischen Übersichtsarbeit von Tan WL et al (2012) entsprechend, kommt es in Folge einer Zahnextraktion zu einem horizontalen und vertikalen Knochenverlust. Ca. 30 % Resorption des horizontalen Knochenvolumens nach 3 Monaten und weitere 30 % nach 6 Monaten, sind feststellbar. In der Vertikalen beträgt der Knochenverlust nach 3 Monaten ca. 11% des Ursprungsvolumens und 22% nach 6 Monaten. Da das Hartgewebe die ernährende Basis des Weichgewebes darstellt, ist auch im Weichgewebe ein Volumenverlust , allerdings von „nur “ 0,5 mm bukkal und 0,4 mm lingual, feststellbar.

Dieser Gewebeverlust kann über konventionelle prothetische Maßnahmen z.B. Epithesen oder herausnehmbarem Zahnersatz ausgeglichen werden. Mit den Mitteln moderner CAD-CAM Technik ist dies heutzutage deutlich einfacher, die künstlerische Komponente beim Ersatz von Weichegewebe mittels Kunststoff jedoch eine technische Herausforderung, wie Dr. Körner eindrucksvoll an Hand eines Patientenfalls in der Zusammenarbeit mit Dr. Coachmann beim Ersatz des Hart-und Weichgewebes durch zahnfarbenen Kunststoff darstellte.

In der parodontalen Therapie erfolgt der Ausgleich des Gewebeverlustes im Hart- und/oder Weichegewebe durch regenerative, rekonstruktive oder resektive Maßnahmen. Derweil die regenerativen Maßnahmen die Verbesserung der Gewebequalität zum Ziel haben, führen rekonstruktiven Maßnahmen zu einer Quantitätsverbesserung. Die Basis aller Maßnahmen ist die Infektionskontrolle des Patienten.

Mittels eindrucksvoller Patientenfälle aus der Gemeinschaftspraxis Dr. Körner & Dr. Meyer-Bäumer wurde alle später zu übenden Techniken dargestellt.

Die gezeigten Patientenfälle veranschaulichten eindrucksvoll, das regenerative Potential von Schmelz-Matrix-Proteinen bei interradikulärem Knochendefekt oder der Einlagerung von Knochen/Knochenersatzmaterialien bei umschriebenen parodontalen Defekten mit der Bone-Lamina-Technik.

Neue Gruppe Tagung 2015 Wiesbaden

Anschaulich waren auch die dargestellten Techniken zur Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten unter Anwendung koronaler und lateraler Verschiebelappen oder der Tunneltechnik. Dabei wurde klar, dass die Kombination aus Verschiebelappentechnik und Bindegewebstransplantaten in der Millerklasse I & II, nach wie vor den „Gold-Standard“ definiert, wobei Dr. Körner durchaus bei kleinen Defekten im Oberkiefer nur auf die Kombination von Schmelz-Matrix-Proteinen und der Verschiebelappentechnik zurückgreift. Rezessionen im Unterkiefer und umfangreichere Rezessionsdefekte im Oberkiefer, sollten jedoch dem „Gold-Standard“ entsprechend operiert werden. Studien von Cario F. et al und Harris RI. belegen, dass die Kombination aus Bindegewebstransplantaten und Verschiebelappentechniken allen anderen Kombinationstechniken überlegen ist und den größten Anteil keratinisierter Schleimhaut, mit den besten Langzeitergebnissen, liefert.

Für die Integration z.B. von Implantaten in vorhandenen Strukturen ist für ein funktionell-ästhetisch ansprechendes Ergebnis, der Gewebeerhalt, die Minimierung der Defekte, bzw. die Rekonstruktion der Defekte mit Optimierung des Weichgewebes und der Erhalt der Strukturen durch unterstützende Maßnahmen, unverzichtbar.

Das bedeutet, bei einem Hart- und Weichgewebeverlust, zunächst der Aufbau des Hartgewebes mit ggf. anschließender Stabilisierung des Weichgewebes durch ein Bindegewebstransplantat.

Der Hartgewebeverlust kann mit partikuliertem Knochen unter Anwendung der Bone-Lamina-Technik, oder der Auflagerung von Knochenringen oder Auflagerungsplastiken mit Knochenblöcken, geschehen. Ob CAD-CAM gefräste Blöcke humanen Ursprungs dabei eine echte Alternative darstellen, werden Studien noch zeigen müssen.

Im praktischen Anteil des Workshops konnten die Kursteilnehmer die Bindegewebsentnahme am Schweineohr üben. Die mehrschichtige Lappenpräparation wurde dargestellt und geübt, Nahttechniken wie z.B. die durchlaufende Naht und verschiedene Ausführungen der Matratzennaht wurden dargestellt und von den Kursteilnehmern umgesetzt. Anschließend wurde das gewonnene Bindegewebstransplantat zur Defektauffüllung bei Rezessionsdeckung in Kombination mit Verschiebelappentechniken von lateral und koronal und Tunneltechnik, eingebracht.

 

Am Schweinekiefer wurde die Bone-Lamina-Technik geübt, bei der eine native xenogene Perikard-Membran (Evolution-fine, OsteoBiol) zum Einsatz kommt, welche die Aufgabe einer zellokklusiven sowie zellintegrativen Schicht übernimmt. Kombiniert wird sie mit einer darunterliegenden Barriere-Membran als mechanische Stabilisierung des Augmentats. Dabei handelt es sich um eine 0,5 mm dünngeschliffene, kortikale Knochenlamelle (Bone-Lamina, OsteoBiol) porciner Herkunft. Diese ist nach Hydrierung ausreichend formbar, um der Defektanatomie angepasst zu werden.

Abschließend konnten die Workshopteilnehmer die von Dr. Körner vorgestellte „Mäander-Technik“ üben, ein von ihm entwickeltes Verfahren, das die Verschiebung und –vermehrung von Weichgewebe peri- und interimplantär, bei der Freilegung von Implantaten in defizitärem Gewebe, erlaubt. Diese bereits 2004 auf der Frührjahrstagung der DGP von Dr. Körner vorgestellte Technik, gewährleistet durch die Präparation von palatinal der Fixturen liegenden „Fingern“, die ggf. nochmals geteilt zwischen die Implantate transponiert werden, einen gesicherterten, keratinisiertern, aufgedickten Saum der den langfristigen Erhalt der Implantate sichert.

Dr. Babak Saidi

 

Weichgewebsmanagment bei ausgedehnten Augmentationen, CAD-CAM-generierte Blocktransplantate

Workshop von Markus Schlee

Neue Gruppe Tagung 2015 Wiesbaden

Der Einstieg in die Thematik begann mit verschiedenen klinischen Falldokumentationen, bei denen unterschiedliche Methoden augmentativer Verfahren für Hart- und Weichgewebe eingesetzt wurden.

Der Vortrag wurde sehr interaktiv gestaltet, und es war interessant zu sehen, wie unterschiedlich die Konzepte allein schon unter den Teilnehmern war.

Markus veranschaulichte klar die Problematik bei der Verwendung von dicken, massiven Blocktransplantaten aus dem Ramus mandibulae in Bezug auf Vaskularisierung und Vitalität, und die damit einhergehende Komplikationsneigung.

Als Ansatz dieses Probleme zu vermeiden, wurde Schalentechnik nach Prof. Khoury demonstriert.

Als zukunftsweisendes , in Hinblick auf die Vermeidung der Entnahmemorbidität sehr attraktives neues Material wurde der allogene, 3-dimensionale CAD -CAM generierte Knochenblock (maxgraft bonebuilder, Firma botiss) vorgestellt. Es wurden Vor- und Nachteile zwischen autologem und allogenem Block hinsichtlich verschiedener Aspekte (Osteokonduktivität, Osteoinduktiviät, Kosten, chirurgischer Aufwand , emotionale, ethische Aspekte des Patienten…)diskutiert.

Neue Gruppe Tagung 2015 Wiesbaden

Ein Schwerpunkt des Workshops war das Weichgewebsmanagment (Mobilisierungstechniken der Lappen, Vermeidung von zu viel Spannung in der Naht, mikrochirurgische, atraumatische Vorgehensweise) welches eine entscheidende Rolle in Bezug auf Komplikationsvermeidung trägt.

Am Schweineohr wurden zunächst die Nahtechniken mit mikrochirugischem Instrumentarium geübt. Markus empfiehlt die Verwendung von atraumatischer 6-0 Naht, da durch die begrenzte Zugfestigkeit eine zu starke Spannung auf den Lappen vermieden wird

Im Folgenden konnten die Teilnehmer am Kunststoffkiefer auf einer Seite die Blockaugmentation mit Schalentechnik mithilfe des Piezogerätes und Mikroschrauben üben. Auf der anderen Seite wurde ein vorgefertigter maxgraft- Block augmentiert. Dabei wurden die Vorteile des letzteren Blocks in Bezug auf Handling , Adaptation Formgebung und vor allem Zeitersparnis deutlich.

Neue Gruppe Tagung 2015 WiesbadenIm letzten Teil stellte in Mitarbeiter der Firma botiss den Workflow bei der Herstellung des Blockes vor.

Nachdem der Zahnarzt DVT/ CT Daten im DICOM-Format zugeschickt hat, findet die dreidimensionale Planung des Knochenblockes unter Berücksichtigung der gewünschten Implantatposition mittels einer Planungssoftware statt. Der Zahnarzt kann im Folgenden die Planung anhand eines 3D- PDFs prüfen, nach seiner Freigabe erfolgt dann die Herstellung. Der allogene Block wird bei einer österreichischen Knochenbank (C+TBA) in die gewünschte Form gefräst (Längen bis zu 23 mm sind möglich) sterilisiert und verpackt.

Insgesamt war es ein äußerst interessanter Workshop, mit einer guten Mischung aus praktischen Hands-on-Übungen und Theorie.

Dr. Christoph Bube

 

Funktionsanalyse – Update

Kurs von Axel Bumann

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Zum 25. Jahrestag der Deutschen Einheit fanden sich 19 Mitglieder und Freunde der Neuen Gruppe zum Kurs „Funktionsanalyse – Update“ in Berlin ein. Wir trotzten hartnäckig dem Jubiläumstrubel in der Hauptstadt und feierten stattdessen konzentriert „27 Jahre Manuelle Strukturanalyse“ mit Prof. Axel Bumann.

Nach Begrüßung durch unseren Gastgeber Derk Siebers berichteten alle Teilnehmer kurz über ihre Vorkenntnisse im Bereich Funktion sowie ihre Erwartungen an den Kurs. Prof. Bumann nutzte diese Vorstellungsrunde, um aus seinem umfassenden Repertoire ein in dieser Art einmaliges Kursprogramm zusammenzustellen. Sein Ziel war es, jungen Kollegen ein systematisches Untersuchungsprotokoll an die Hand zu geben, als auch den erfahrenen, aber von zerebraler Diffusion geplagten Zahnärzten eine Rekapitulation ihres Behandlungskonzepts zu erlauben.

 

In seiner Einleitung griff Prof. Bumann die Statements der Teilnehmer auf. So widersprach er dem subjektiven Eindruck, die Anzahl der von CMD betroffenen Patienten würde zunehmen. Er machte deutlich, dass durch das wachsende Verständnis über CMD als multifaktorielle Erkrankung mit Auswirkungen auch außerhalb des zahnärztlichen Untersuchungsbereiches die Diagnose zwangsläufig häufiger gestellt wird. Fand früher lediglich der „Myoarthropathiepatient“ den Weg in die zahnärztliche Praxis, so werden heute auch Symptome wie Kopfschmerzen, Tinnitus, orthopädische Pathologie und viele mehr der Definition CMD zugeordnet.

Zum Nachdenken brachte uns sein Kommentar zur Vorstellung vieler Zahnärzte, Funktionsdiagnostik und -therapie nicht als Schwerpunkt in ihr Praxiskonzept aufnehmen zu wollen. Er stellte klar, dass bestehende Funktionsprobleme im Kausystem vor restaurativem Behandlungsbeginn ausgeschlossen werden müssen, um Therapiemisserfolge mit evtl. auch haftungsrechtlichen Folgen zu vermeiden. Speziell Patienten mit kompensierter d.h. latenter Pathologie seien nur mittels adäquater Diagnostik zu erkennen. Mit dem Beispiel, auch 01-Untersuchung oder Aufklärung seien keine Praxisschwerpunkte und würden dennoch bei jedem Patienten durchgeführt, verdeutlichte Axel Bumann, dass ein standardisiertes Protokoll zur Funktionsdiagnostik im Behandlungsalltag unverzichtbar ist.

Die häufig divergente Lehrmeinung verschiedener funktionstherapeutischer Schulen und Referenten erklärte Prof. Bumann als Resultat der individuellen Interpretation (und Kenntnis) medizinischer Fakten. Die Frage „Wer hat recht?“ sei uninteressant. Vielmehr sollten Zahnärzte selbst hinterfragen, welche Kriterien der jeweiligen Meinung zu Grunde gelegt wurden. Mit einem Zitat von Lord Thomas R. Dewar brachte uns Axel Bumann zum Schmunzeln und weckte unser Interesse für das nun folgende Kursprogramm: „Der Geist ist wie ein Fallschirm: er kann nur funktionieren, wenn er offen ist.“

Bereits aus der einleitenden Vorstellung der Teilnehmer entstand der erste Programmpunkt: Bruxismus. Bis zu 90% der betroffenen Patienten nutzen das Phänomen zur emotionalen Stressbewältigung. Ein Verbot dieses Entspannungsrituals durch den Zahnarzt würde – sofern überhaupt befolgt – lediglich zur Öffnung eines anderen Ventils zum emotionalen Ausgleich führen, beispielsweise erhöhter Magensäureproduktion. Auch Okklusionsschienen können die Parafunktion von Stressbruxern nicht beseitigen. Sie verhindern lediglich die Destruktion der Zahnhartsubstanz.

Okklusale Störkontakte finden sich laut Axel Bumann bei 5-10% der Bruxismuspatienten. Ob die ungleichmäßige Okklusion nun eigentlicher Auslöser (d.h. Korrelation) der Erkrankung ist, oder aber lediglich einen Nebenbefund darstellt (d.h. Koinzidenz), lässt sich mit einer einfachen Methode evaluieren. Um die Störkontakte zu entschlüsseln erhält der betroffene Patient eine Schiene mit planer Kaufläche, welche mittels Sandstrahlgerät mattiert wurde. Erscheint die Okklusalfläche bei Nachkontrolle erneut poliert, lag zumindest eine weitere Ursache für Parafunktion vor.

Seltenere Faktoren mit Einfluss auf Bruxismus sind statische Probleme im Bewegungsapparat, welche im Kausystem kompensiert werden.

Eine anatomische Besonderheit stellt der Befund einer verkürzten Gelenkkapsel dar. Im funktionellen Regelkreis führt dieser Zustand zwangsläufig zu hypertoner Kaumuskulatur. Diesen Patienten kann durch manualtherapeutische Mobilisation geholfen werden.

Der häufig beobachtete kindliche Bruxismus tritt bei bis zu 80% der 7- bis 12-jährigen auf und verschwindet meist spontan. Erwachsene Bruxismuspatienten behalten diese Parafunktion bei.

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Im Anschluss diskutierten wir die verfügbaren funktionsdiagnostischen Mittel in der täglichen Praxis. Die Klinische Funktionsanalyse (analog GOZ 8000) wird von Zahnärzten standardmäßig erhoben und auch abgerechnet. Prof. Bumann verdeutlichte jedoch, dass die beinhalteten Leistungen Anamnese, Inspektion, Auskultation und Palpation lediglich ein vom Patienten formuliertes Problem objektiv bestätigen können. Zur präzisen Diagnosestellung liefern sie keine ausreichende Information. Als weiterer diagnostischer Schritt kann eine Instrumentelle Funktionsanalyse erfolgen. Auch hier bemängelte Axel Bumann die streng genommen fehlerhafte Terminologie: im Artikulator montierte Modelle erlauben zwar eine präzise Okklusionsanalyse, keinesfalls aber eine Funktionssimulation wie sie im Kausystem unter Belastung abläuft. Die instrumentelle Aufzeichnung von Gelenkbewegungen dient als geeignetes Mittel zur Artikulatorprogrammierung, ohne aber entscheidend zur Diagnosefindung beizutragen. Zur Interpretation von Gelenkspuraufzeichnungen mit Rückschlüssen auf die Erkrankungsursache liegt laut Prof. Bumann keinerlei wissenschaftliche Evidenz vor. Methaphorisch bezeichnete er die klinische und die instrumentelle Funktionsanalyse als „Ruhe-EKG“ des Patienten. Mit dem Ausspruch „Auf Basis eines Ruhe-EKG verkauft Euch niemand eine Lebensversicherung!“ leitete er den folgenden Themenblock ein: sein Steckenpferd, die Manuelle Strukturanalyse (MSA). Bereits 1988 beschrieb Axel Bumann diese Vorgehensweise zur Diagnostik des Bewegungsapparates mit dynamischen Belastungstests der Strukturen, vergleichbar mit einem „Belastungs-EKG“.

Hinsichtlich der Abrechnung funktionsdiagnostischer Leistungen besteht Aufklärungsbedarf zwischen Zahnarzt und Patient. Laut Prof. Bumann stellen CMD die einzige Schmerzursache dar, bei welcher Patienten in Deutschland keinen Anspruch auf kostenfreie ärztliche Leistung haben. Nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) §28, Abs. 2, Satz 8 gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen (= Kiefergelenkdiagnostik und Kiefergelenktherapie) nicht zur vertragszahnärztlichen Behandlung (= Kassenbehandlung) und dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Neben der eindeutigen gesetzlichen Situation gibt es nach der aktuellen Rechtsprechung allerdings auch juristische Zwänge zur Durchführung funktionsdiagnostischer Maßnahmen vor prothetischer und kieferorthopädischer Behandlung. Nach einem Urteil des Schleswig-Holsteinischen Oberlandesgerichts vom 13. Oktober 1993 (Az: 4 U 145/91) bestimmt die Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse nicht den zahnmedizinisch erforderlichen Standard einer zahnärztlichen Behandlung. Das Gericht führte weiter aus, dass jedem gnathologisch tätigen Zahnarzt bekannt sein muss, dass vor Beginn einer zahnärztlichen Behandlung ein Funktionsstatus unabdingbar ist. Nach einem weiteren Urteil des Landgerichts Braunschweig vom 02. Mai 2001 (Az: 2 S 916/00) ist ein Zahnarzt verpflichtet auf die Notwendigkeit von funktionsanalytischen Leistungen hinzuweisen, selbst wenn die Krankenkasse die Kosten hierfür nicht übernimmt. Dieses Gericht führte weiter aus, dass der Zahnarzt eine Versorgung/Behandlung ablehnen muss, wenn sich der Patient für eine reine Kassenleistung entscheidet. Letztlich verpflichtet somit das Patientenrechtegesetz den Zahnarzt sämtliche diagnostische und funktionsanalytische Leistungen zu erbringen.

Selbstverständlich gibt eine stringente Auslegung der Rechtslage – und damit eine routinemäßige Berechnung funktionsanalytischer Leistungen – häufig Anlass zur Diskussion mit Patienten. In der Praxis Bumann findet diesbezügliche Aufklärung grundsätzlich telefonisch vor Terminvereinbarung statt. Im Behandlungszimmer erscheinen ausschließlich Patienten, welche die „Telefon- und Rezeptionshürde“ bereits überwunden haben.

Diesen Themenbereich abschließend erläuterte Axel Bumann, dass die aktuellen Richtlinien der zahnärztlichen Kunst stets von der höchsten nationalen Fachgesellschaft festgelegt und nicht etwa durch den Leistungskatalog der Krankenkassen bestimmt werden. Deutsche Zahnärzte können sich zur Indikationsstellung für funktionsanalytische Leistungen auf die Vorgaben der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie berufen (www.dgfdt.de). Laut Prof. Bumann kann als Faustregel gelten, dass eine systematische Funktionsdiagnostik in folgenden Behandlungssituationen unabdingbar ist:

  1. vor prothetischer Restauration,
  2. vor Kieferorthopädie,
  3. zur Verlaufskontrolle nach Therapie (auch im Folgequartal),
  4. zur Ko-diagnostik bei allgemeinmedizinischen Problemen, z.B. HNO, Orthopä

Nach dieser theoretischen Vorbereitung und kurzer Mittagspause stellte uns Axel Bumann sein Untersuchungskonzept praxisnah am Beispiel seines Vorgehens bei Patienten mit CMD-assoziierten Schmerzen vor. Besondere Bedeutung maß er dabei der strukturierten Befragung des Patienten bei, wobei der Zahnarzt klar die Gesprächsführung übernimmt. Bumann verglich die Anamnese und Diagnosefindung mit einer „Ostereiersuche“. Zielführend sei hierbei möglichst bereits im Vorfeld in Erfahrung zu bringen, auf welche Bereiche die Suche begrenzt werden kann und wie viele Eier (d.h. Symptome) überhaupt gefunden werden sollen. Drei zentrale Fragen bilden den Leitfaden beim Patientengespräch:

  1. Was für Symptome haben Sie? Hier riet er uns, den Patienten nicht zu weit ausholen zu lassen und bei Bedarf zu unterbrechen. Zu diesem Zeitpunkt seien ausschließlich die aktuellen Beschwerden von Interesse, weder die Vorgeschichte noch evtl. vorangegangene Therapie. Der Patient wird angewiesen die Lokalisation seiner Beschwerden zu zeigen. Die Frage nach dem Zeitpunkt des ersten Auftretens hat laut Axel Bumann eher psychologische Bedeutung als diagnostische Aussagekraft. Wichtig zur Dokumentation war hierbei sein Hinweis, dass es sich bei gleichartigen Beschwerden rechts und links dennoch um zwei getrennte Symptome handelt.
  2. Welches ist Ihr Hauptsymptom? Der Patient wird gebeten, all seine Symptome nach Wichtigkeit ihrer Beseitigung zu einzuordnen. Dies bestimmt die therapeutische Vorgehensweise.
  3. Was erwarten Sie? Bei der Frage nach der subjektiven Erwartung des Patienten ist besonders auf die Formulierung zu achten. So setzen beispielsweise „Was wünschen Sie sich von mir?“ oder „Was kann ich für Sie tun?“ den Behandler unter Zugzwang. Besser ist es, primär die Erwartungshaltung des Patienten zu evaluieren, beispielsweise mit dem Satz: „Was versprechen Sie sich von der heutigen Untersuchung?“ Entspricht die Vorstellung des Patienten einem realistisch erreichbaren Therapieziel, kann der Zahnarzt bestärkend einwirken. Ebenso könne und müsse jede irreale Erwartung bereits zum frühestmöglichen Zeitpunkt widerlegt oder korrigiert werden. Geschieht dies nicht, ist eine zufriedenstellende Therapie unmö Hat ein Patient keinerlei Erwartungshaltung, dann hat der Zahnarzt die Möglichkeit eine erreichbare Vorstellung an das Behandlungsergebnis zu kreieren.

Alle Angaben werden systematisch auf vorgefertigten Befundbögen dokumentiert, zusammenfassend wiederholt und mittels Negativausschluss erneut abgesichert. Eine zahnärztliche Untersuchung von Zähnen, Parodont und Mundschleimhaut sowie die Dokumentation aktiver Kieferbewegungen vervollständigt die Klinische Funktionsanalyse.

Therapeutisch relevant werden vom Patienten beschriebene Symptome grundsätzlich nur, wenn sie reproduzierbar provoziert werden können. Wahrheitsgemäße Angaben des Patienten und korrekte Untersuchungstechnik vorausgesetzt, müssen generell alle positiven Symptome aus aktiven Bewegungen auch während passiver Belastung auftreten. Als effektives Mittel für diesen diagnostischen Schritt dient die Manuelle Strukturanalyse (MSA), sprich das „Belastungs-EKG“.

Prof. Bumann setzt die MSA als absolutes Entscheidungskriterium über eine Fortsetzung der Therapie in seinen Händen ein. Ist in passiven Belastungstests keines der vorab evaluierten subjektiven Symptome feststellbar, informiert er den betroffenen Patienten, dass ihm zahnmedizinisch nicht geholfen werden kann. Eine Empfehlung, an welche Fachrichtung sich der Patient stattdessen wenden soll, spricht er nicht aus. Bildlich verglich Bumann den menschlichen Körper mit einem 10-stöckigen Hochhaus. Der Zahnarzt agiere als „Hausmeister für den 8. Stock“. Er könne lediglich ausschließen, dass ein überschwemmter Keller (d.h. Beschwerden) nichts mit seinem Zuständigkeitsbereich zu tun habe. Die Aussage, auf welcher Etage die Ursache zu finden ist, könne er nicht treffen.

In einem kurzen Exkurs erläuterte Axel Bumann, dass ein Patient ohne reproduzierbar provozierbare Symptome nicht unbedingt zu 100% funktionell gesund sein muss d.h. absolut physiologische Strukturen aufweist. Zu Grunde legte er die hohe Adaptationsfähigkeit der bilaminären Zone, welche auch die beschwerdefreie Akzeptanz „mäßiger“ Zahnheilkunde erlaube. Werden während der MSA Symptome festgestellt, besteht Prof. Bumann auf eine korrekte diagnostische Terminologie. Erkennt der Patient seine Beschwerden beim Belastungstest wieder, spricht man von Dekompensation. Während MSA erstmals auftretende Zeichen werden als kompensiert beschrieben.

Zur Auflockerung während des theoretischen Feuerwerks waren alle Teilnehmer froh, dass wir im KaVo-Fortbildungszentrum an bereitstehenden zahnärztlichen Behandlungseinheiten gegenseitig die Handgriffe der MSA schrittweise und durch den Referenten angeleitet üben konnten. Die meisten von uns zeigten sich überrascht, wie viel Kraft Axel Bumann bei dieser Untersuchung tatsächlich aufwendet. Schnell wurde klar, die MSA funktioniert nur unter folgenden Vorraussetzungen: systematische Vorgehensweise, ergonomische Sitzposition, stabile Lagerung des Kopfes sowie eindeutige Kommunikation zwischen Zahnarzt und Patient. So informiert der Behandler vor dem jeweiligen Test über das zu erwartende Symptom und vereinbart ein Handzeichen bei Auftreten.

Die MSA setzt sich aus 20 aufeinanderfolgenden Belastungstests zusammen. Axel Bumann benötigt hierfür nur etwa zwei Minuten. Auch wenn wir Teilnehmer dieses Tempo nicht mithalten konnten, war ein Trainingseffekt deutlich erkennbar. Nach etwas Übung erschien die Untersuchungsabfolge auch für weniger Erfahrene in fünf bis zehn Minuten durchführbar.

Begonnen wird mit 5 dynamischen Tests zur Überprüfung der Gelenkflächen. Der Untersuchungsparameter ist primär „Reiben“, welcher in einer getrennten Protrusions-/Öffnungsbewegung untersucht wird. Tritt ein Krepitationsbefund auf, so weist dies auf die Diagnose Osteoarthrose hin. Bei gleichzeitigen Schmerzen liegt eine Osteoarthritis vor. Differentialdiagnostisch sind zusätzlich Kompensation bzw. Dekompensation, betroffene Gelenkbahn und Seite anzugeben. Tritt das Symptom bereits während der Protrusionsbewegung auf, ist die temporale Gelenkfläche betroffen. Reiben während der Rotation spricht für Beteiligung des Kondylus. Schmerzen allein werden in diesem Untersuchungsschritt nicht als positiver Befund gewertet.

Der Belastungstest setzt sich fort mit 7 passiven Kompressionen der bilaminären Zone (Gelenkspieltechniken). Diese ist laut Prof. Bumann zu 75-85% Ausgangspunkt von Beschwerden. Die Gelenkflächen seien dagegen lediglich bei 5% der Patienten ursächlich betroffen. In diesem Schritt wird das Auftreten von Schmerzen provoziert. Reagiert der Untersuchte positiv auf Belastung, folgen stets vier Fragen:

  1. Tat das weh?
  2. War es nur ein Ziehen oder ein echter Schmerz?
  3. Wo tat es weh? Bitten zeigen Sie es mir! (korrespondiert Schmerz mit belasteter Struktur/Seite?)
  4. Ist das Ihr Schmerz? (Differentialdiagnose Kompensation/Dekompensation)

Zur korrekten differentialdiagnostischen Beschreibung eines positiven Schmerzbefundes in der bilaminären Zone spricht man von kompensierter bzw. dekompensierter Kapsulitis. Zusätzlich ist der schmerzauslösende Belastungsvektor sowie die betroffene Seite anzugeben. Die Dokumentation im Befundbogen erfolgt farbcodiert in grün (keine Pathologie bzw. Adaptation), gelb (Kompensation) oder rot (Dekompensation). Der Entzündungsgrad wird in Beziehung zur aufgewendeten Kraft mit den Symbolen +, ++ oder +++ beschrieben.

Weiterhin folgen 3 Translations- und 1 Traktionsbewegung zur Untersuchung der Kapsel mit angeschlossenem Bandapparat. Hierzu stützt sich der Behandler auch intraoral ab. Schmerzen bei Belastung durch Translation bedingen die Diagnose Kapsulitis. Allerdings sind bei ventraler Translation (d.h. passive Protrusion) Kapsulitis und Tendopathie der Ligg. stylo- und sphenomandibulare differentialdiagnostisch abzugrenzen. Tritt bei diesem Untersuchungsschritt ein Schmerzsymptom auf folgt eine weitere Belastung durch passive Mundöffnung. Hierbei sind die Ligamente maximal entlastet d.h. bei erneut auftretenden Schmerzen muss die Ursache in der Kapsel liegen. Tendopathien der Ligg. stylo-/sphenomandibulare beobachtet Axel Bumann vor allem bei Protrusionsknirschern und bei stark abgesunkenem Biss (z.B. „Overclosure“ bei abradierten Totalprothesen).

ab3

Als abschließender, allerdings auch zeitaufwendigster Abschnitt der MSA folgen 4 isometrische Belastungstests der Kaumuskulatur. Die Anspannung wird für jeweils 90 Sekunden aufrecht erhalten. Prof. Bumann empfahl diese Wartezeit zur Überarbeitung der Dokumentation oder Vorbereitung des Patientengesprächs zu nutzen.

Jeder Untersuchungsschritt im Konzept Bumann lässt sich auf dem standardisierten Befundbogen gut nachvollziehen. Überzeugend an der vorgestellten Systematik war auch, dass positive Befunde stets klar einem spezifischen Therapiekonzept zugeordnet werden können.

Neben instrumenteller und medikamentöser Behandlung stellt die manuelle Therapie eine entscheidende Säule in Axel Bumanns Behandlungsspektrum dar. Mechanische Probleme wie Knacken können mit dieser Methode nicht verbessert werden. Unabdingbar ist der Manualtherapeut allerdings zur Tonusreduktion, Durchblutungsförderung und Koordinationsverbesserung. Lokale Restriktionen, z.B. die neurodynamische Störung, werden allein mit Hilfe der manuellen Mobilisation gelöst. Entscheidend für die erfolgreiche interdisziplinäre Zusammenarbeit ist laut Prof. Bumann die Kommunikation zwischen den Fachrichtungen. Ein Rezept mit dem Aufdruck „6x Manuelle Therapie“ sei nicht zielführend. Erst bei präziser Diagnose und Definition des Behandlungsauftrages kann der Manualtherapeut effektiv einwirken, z.B. „6x Manuelle Therapie bei schmerzhafter Kapselhypomobilität links“. Eine Kopie des ausgefüllten Befundbogens ist Bestandteil der Überweisung.

Während der umfangreichen Besprechung der Manuellen Strukturanalyse mit viel praktischer Übungszeit vergingen die zwei Kurstage wie im Flug. Die Untersuchung von Patienten mit Knackgeräuschen mussten wir auf unser nächstes Treffen mit Axel Bumann vertagen. Zum Ende präsentierte der Referent uns die Grundlagen seiner Aufbissschienentherapie. Auch hier imponierte Bumanns durchdachte und strukturierte Vorgehensweise. Die Auswahl des Therapiekonzeptes (adaptiv oder kompensativ) müsse vor Behandlungsbeginn mit dem Patienten diskutiert werden. Die Aufgaben des Aufbissbehelfs müssen vom Zahnarzt definiert und die gewünschte Kondylenposition festgelegt werden. Diese Kriterien bestimmen okklusales Design, Tragedauer pro Tag und Gesamttragedauer der Schiene.

Im Rückblick boten die zwei Tage mit Axel Bumann die einmalige Gelegenheit, einem der ganz Großen im Fachbereich Funktion über die Schulter blicken und das eigene Praxiskonzept durch seine Gedanken und praktischen Tips nach Vorne zu bringen. Natürlich kann ein 2-Tageskurs nicht alle Informationen zur Funktionsdiagnostik und -therapie vermitteln. Mit seinem eindrucksvollen Weckruf hat Axel Bumann jedoch vielen von uns wieder Ansporn gegeben das Praxiskonzept zu rekapitulieren und sich wieder etwas tiefer ins Thema Funktion einzuarbeiten.

Als Überraschung des Wochenendes stellte sich heraus, dass trotz ausgiebiger gegenseitiger Untersuchung der 19 Teilnehmer – wohlgemerkt vermeintlich gestresste Zahnärzte – keinerlei CMD-assoziierter Befund auffiel. Prof. Bumann erklärte dies scherzhaft mit der scheinbar flachen Lernkurve in unserer Gruppe. Näher liegt allerdings die Vermutung, dass die gesellige Teilnehmerrunde, Derks tolle Organisation, der kurzweilige Referent und der einmalige Abend in der Weinwirtschaft Lochner zur allgemeinen Tiefenentspannung geführt haben. Vielen Dank dafür! Wir sehen uns bestimmt bald wieder, in Berlin und auch bei Axel Bumann.

Bericht von Dr. Dennis Schaller

 

Hart- und Weichgewebsmanagement
in der Parodontologie und Implantologie

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Kurs von PD Dr. Michl Stimmelmayr

Am letzten Juliwochenende 2015 begrüßte Michael Stimmelmayr die Neue Gruppe in seiner Oberpfälzer Heimat Cham.

Nach mehreren Stunden Auto- oder Bahnfahrt fanden sich die 13 Teilnehmer am Freitagmorgen im Vortragsraum des Hotel Regenbogen direkt an der Regen ein. Noch waren die Temperaturen angenehm, aber der Wetterbericht versprach uns allen ein heißes Fortbildungswochenende. Die Teilnehmergruppe bestand aus einem harten Kern von Neue Gruppe –Mitgliedern, Externen aus der Schweiz und Bayern sowie ein paar Youngstern.

Michael Stimmelmayr begrüßte uns herzlich und sofort war eine kollegiale, freundschaftliche Atmosphäre geschaffen.

Es erwartete uns am Vormittag ein „Theorieblock“, nach dem Mittagessen Hands-On am Schweinekiefer (Hartgewebsaugmentation durch autologe Schalentechnik) und am späten Nachmittag ein Ausflug zur Praxis mit zwei Live-OPs.

Der „Theorieblock“ erweist sich schon nach wenigen Folien als erfreulich praxisnah und so steigen wir ohne Schlenker in sein Behandlungskonzept ein. Weichgewebsmanagement ist für Michael Stimmelmayr ein wichtiger funktioneller Bestandteil für ein nachhaltig stabiles Behandlungsergebnis. Dabei wird ein 2-3 mm breites Band keratinisierte Gingiva um Implantate und Zähne angestrebt und eine Gewebshöhe von 3-4 mm um Implantate, um weder Knochenresorptionen noch Taschen zu provozieren. Hartgewebsmanagement ist dabei häufig unerlässlich, weil die prothetische Planung die Implantatpositionen vorgeben.

Zu Beginn geht der Gastgeber auf die unterschiedlichen Lappentechniken ein, und holt damit auch die Youngsters ab und schafft für alles Weitere eine gemeinsame Grundlage. Kurz werden die Vor- und Nachteile von Muko-Periostlappen, Mukosalappen, und Mukoperiost-Mukosa-Lappen zusammengefasst. Grundprinzip bei allen Techniken ist, keine vertikalen Entlastungen zwischen den Eckzähnen, da dies zu ästhetischen und funktionellen Problemen führen kann. Die vertikale Entlastung verläuft immer distal ungefähr zwei Zähne hinter dem Operationsgebiet in einem C-förmigen Schnitt. Für die Youngsters gibt es hier und da immer wieder ganz praktische Tipps, z.B. die Präparation eines Mukosa-Lappens mit flachen Skalpellgriff zu machen, um die Lage des Skalpells unter der Schleimhaut zu kontrollieren.
Durch kleine Videoeinspieler aus OPs wird deutlich, dass der Präparation des Lappens besondere Sorgfalt und Zeit geschenkt wird. Außerdem liegt die Aufmerksamkeit auf dem dichten primären Wundverschluss, der durch sorgfältige Lappenpräparation und konsequente Nahttechnik erreicht werden kann. Der Nahtverschluss besteht dabei immer aus einer Kombination von Fixationsnähten, in Form von tiefen Matratzennähten und Adaptionsnähten, in Form von Einzelknopfnähten.

hart-und-weich-2Außerdem zeigt Michael Stimmelmayr neben den operativen Techniken auch die anschließenden implantologischen und prothetischen Versorgungen, wodurch man breite Einblicke in sein gesamtes Behandlungskonzept bekommt und die Fälle auch im Gesamtergebnis und nach mehreren Jahren Recall sehen kann. Kleine Besonderheiten in den Abläufen lassen sich immer wieder finden; z.B. wird bei der Positionierung eines Implantates in der OK-Front ein Faden über die bukkal Flächen gespannt, um die richtige Implantatposition in der bukko-palatinalen Richtung zu ermitteln. In diesem Zusammenhang motiviert Michael Stimmelmayr, Frontzahnfälle immer von okklusal zu betrachten und zu analysieren, um so Weich- bzw. Hartgewebsdefekte einschätzen zu können.

Vor der Mittagspause widmen wir uns der Knochenaugmentation durch autologe Verschalungstechniken, die wir dann am Nachmittag am Schweinekiefer selbst umsetzen. Dazu entnehmen wir mit dem Piezo einen retromolaren Knochenblock. Dieser wird mit Hilfe der Knochenmühle sehr weit ausgedünnt und mit Titanschrauben am entsprechenden Defekt fixiert. Die dabei entstandene Menge an autologer Knochenspähne beeindruckt und füllt den Defekt mit Blut angereichert auf.hart-und-weich-3

In den zwei Live-OPs geht es wieder um das Weichgebewebsmanagment. Wir schauen bei einer Rezessionsdeckung in der Unterkiefer-Front mit Kombitransplantat zu. Es handelt sich um eine Kombination von Lippenbandplastik und Tunnelierungstechnik, die ein besonders präzises und sicheres chirurgisches Vorgehen vorrausetzt. Da wundert es nicht, dass das Schleifen der feinen Tunnelierungsinstrumente Chef-Sache ist.

Bei der zweiten Live-OP wird ein Brückenpontic regio 12 mit einem Bindegewebstransplantat unterstützt, um eine ästhetische Verbesserung zu erreichen.

Die Gaumentransplantate werden alle oberflächlich entnommen und nur dünn epithelialisiert. Damit ist eine besonders fibröse Gewebequalität gesichert und das Transplantat nahezu frei von Fett- und Drüsengewebe. Das Transplantat wird beim Einbringen in die Empfängerstelle nie mit dem Lappen vernäht, damit bei einem möglichen Lappenrezidiv, das Bindegewebstransplantat an Ort und Stelle bleibt und keine Rezession entsteht. Die Spenderstelle am Gaumen wird mit Kollagenflies und einer Verbandsplatte abgedeckt.

Die Premiere der neuen Kamera-Videoanlage läuft einwandfrei und liefert uns perfekte Bilder in das Patientenwartezimmer, wo wir bei gefühlten 38 Grad und kühlen Getränken den Operationsverlauf verfolgen. Den darauf folgenden Feierabend haben wir uns alle verdient.

In der Abendsonne lassen wir den erfolgreichen Fortbildungstag am Ödenturm mit herrlichem Blick über die Stadt bei gutem Essen ausklingen.

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Am nächsten Tag erwartet Michael Stimmelmayr uns in seiner Praxis und wir können nochmal live zuschauen, diesmal bei der autologen Verschalungstechnik. Michael Stimmelmayr macht ca. 150 Operationen dieser Art jedes Jahr und von diesem großen Erfahrungsschatz und der operativen Routine können wir beim Zuschauen profitieren.

Der letzte theoretische Block behandelt schwerpunktmäßig freie Schleimhauttransplantate. Der Gastgeber macht anhand zahlreicher Fallbeispiele nochmal deutlich, wie wichtig ein Band keratinisierter Ginigiva für die Langzeitstabilität von Implantaten ist. Die operativen Schritte sind hier eine Vestibulumplastik immer in Kombination mit einem FST. Neben der sorgfältigen Weichgewebschirurgie bleibt auch das postoperative Management nicht unerwähnt, z.B. bei mukogingivaler Chirurgie an zahnlosen Kiefern wird die Prothese im Operationsgebiet und insbesondere das bukkale Schild stark entlastet und im zweiten Schritt weichbleibend unterfüttert. Außerdem bekommen alle Patienten extraoral Pflasterstreifen geklebt, um die mimische Muskulatur einzuschränken und das OP-Gebiet zu schonen.

Michael Stimmelmayr zeigt uns, dass Weichgewebsmanagment nicht erst mit der Planung des Implantates beginnt oder bei ästhetischen Wünschen des Patienten – vielmehr ist es ein Bereich, der sich grundsätzlich in ein Behandlungskonzept integrieren sollte. Schon bei der WSR sollte die Schnittführung überdacht werden, womit sich der Partschschnitt als ungeeignet zeigt und eine Lappenbildung ausgehend von einem intrasulkulären Schnitt zu bervorzugen ist. Häufig lohnt es sich nach einer Extraktion sofort, die Wunde mit einem Punch zu decken. Dabei steht im Vordergrund, das Volumen über das Weichgewebe zu halten und sich gute Vorrausetzungen für weitere Schritte zu schaffen.

Die geplanten Hands-On ersetzen wir nach einstimmigen Votum durch einen Troublevortrag. Offen zeigt der Referent dokumentierte Misserfolge und lässt uns damit an seinem großen Erfahrungsschatz in der autologen Verschalungstechnik teilhaben. Damit ist der Weg in eine ehrliche Diskussion geebnet und rundet die Fortbildung ab.

Wir hatten ein tolles Wochenende in Cham bei dem Praxis, der kollegiale Austausch und ein mitreißender Referent mit einem beindruckend konsequenten und modernen Behandlungskonzept im Vordergrund standen. Vielen Dank.

Bericht von Dr. Anna Dreier

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Die natürliche Ebene – analoge Erfassung – digitale Erfassung und deren Möglichkeiten

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Honor your talent…

strahlte uns auf jedem T-shirt der Mitarbeiter der Firma Zirkonzahn entgegen. Auch wir wertschätzen unser Talent, daher sind wir gekommen.

Unsere 25ig köpfige Gruppe verbrachte zwei intensive Tage in dem von Enrico Steger frisch umgestalteten „Mountain Monastery“ der Firma Zirkonzahn. Wir waren das erste Fortbildungsteam in diesem eigenwilligen, provokanten Gebäude. Die komplett mit Schwarzblech ausgekleideten, mystisch anmutenden Innenräume sollen eine Fokussierung auf das Wesentliche ermöglichen. 100 Tonnen verbautes Metall strahlen eine Kühle aus, welche man in einem Alpenkloster erwarten kann. Das Auge hatte es immer wieder schwer, sich an die Dunkelheit des sakralen Innenraums zu adaptieren. Enrico Steger hat dieses Gebäude „Mountain Monastery“ getauft und konzipiert als zukünftiges Fortbildungszentrum für talentierte Zahnärzte, in kleinen Gruppen von maximal sechs Teilnehmern, die bereit sind, sich einer strengen Hausordnung unterzuordnen.

„Jeder Teilnehmer muss sich als erstes sein Essbesteck selber schmieden“, konstatierte Enrico Steger bei seiner Hausführung. Anmelden kann man sich nicht- man muss sich bewerben oder wird vorgeschlagen.

„Die natürliche Ebene – analoge Erfassung – digitale Erfassung und deren Möglichkeiten“ war ein praktischer Arbeitskurs für Zahnärzte und Zahntechniker im Team und extra für die Neue Gruppe in dieser Form konzipiert. Unser Referent, Udo Plaster, Zahntechnikermeister aus Nürnberg, erwartete uns mit einem perfekt vorbereiteten multimedialen Equipment. Ging es doch um die Herausforderung, alle Arbeitsschritte sowohl analog als auch digital durch zu führen.2

Die von Ihm vorbereiteten Skripte und USB Sticks befreiten uns vom Mitschreiben, sodass wir uns auf den, bis ins Detail perfekt konzipierten Vortrag konzentrieren konnten, was die Vielfalt des Themas auch verlangte.

Der 1. Tag widmete sich Udo Plaster der Frage: „Wie gelingt uns ein möglichst naturgetreues, lagerichtiges Übertragen des Oberkiefers in den Artikulator?“.

Bei den bisherigen, etablierten Übertragungssystemen geschieht die Erfassung und Übertragung der individuellen Patienteninformationen mit einem Gesichtsbogen. Im Artikulator entstehende Ungenauigkeiten und Fehler in der Hoch-, Längs- und Querachse lassen sich mit dieser Technik nicht ausschließen- egal ob nach der Camperschen Ebene, der Frankfurter- oder der Patientenhorizontalen, elektronisch oder arbiträr bestimmt wird. Dies wurde uns anschaulich demonstriert, da schädelbezogen nicht gleich lagerichtig im Artikulator ist.

Beim Plane System hingegen, lassen sich mit der Ala-Tragus-Ebene und der natürlichen Kopfhaltung (NHP) patientenindividuell Okklusionslinie und Asymmetrien abgreifen. Das wiederholte identische Einnehmen der NHP gelang uns durch Selbstausrichtung am „Plane Finder“ und ist über Jahre reproduzierbar, mehrere präsentierte Studien belegen diese Aussage. Die horizontale Bezugsebene ist im Gegensatz zu den virtuellen Bezugspunkten der bisherigen Geräte- parallel zum Fußboden, der Übertragungsgabel des Plane Finders und der Nulllinie des Artikulators sowie schlussendlich der Tischplatte des Zahntechnikers. Das zweite Kriterium für die OK Modell Position ist die Ermittlung der skelettalen Mitte (raphe palatina mediana), die auf die Midsaggittale des Artikulators eingestellt wird. Eine genaue Modellanalyse mit Hilfswerten aus der KFO ermöglicht uns das Abgleichen der Gesichtsmitte, und dadurch diese reproduzierbar festzulegen. In den praktischen Übungen ermittelten wir bei uns gegenseitig die natürliche Ebene des OK und artikulierten unsere mitgebrachten Modelle nach vorheriger Modellanalyse ein.

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Da wir Alle unsere auf herkömmliche Art und Weise einartikulierten Modelle im Artikulator dabei hatten, staunten wir sehr über die Diskrepanz zu der – mit Hilfe der natürlichen Position gefunden – im Plane System. Allerdings ließ sich jetzt sehr leicht die im Kopf tatsächlich vorhandene Neigung der Kiefer und Bissebene erkennen.

Eine derartige Modellmontage gelingt in der Regel problemlos nur in einem Artikulator, bei dem die Rotationsachse 1,5 bis 2 cm dorso-kaudal des Kiefergelenks angeordnet ist. Bereits von Gysi wurde dieses Phänomen erkannt und um 1930 beschrieben. Die in den letzten Jahren eingeführten modernen elektronischen Verfahren zur Aufzeichnung von Artikulationsbewegungen bestätigen die von Gysi empirisch ermittelten UK Rotationsbewegungen und die „neue“ Position der Rotationsachse.

Am 2. Tag schärfte die Beschäftigung mit der Bissregistrierung den Blick auf die Zusammenhänge zwischen okklusaler Belastung, der Kopfhaltung, der Körpermitte und den verschiedenen Kompensationsmechanismen unseres Körpers. Udo Plaster machte uns darauf aufmerksam unbedingt den gesamten Mensch und seine Körperhaltung zu betrachten. Es war verblüffend zu sehen, wie Kopf-, Schulter-, Hand-, Hüft-, Knie-, und Fuß- Haltung/Rotation/Belastung mit dem okklusalen Muster korrelieren können.

Wir überprüften die Patientensituation mit der Modellanalyse bei aufrechter Körperhaltung hinsichtlich: der Mitte (skelettal/dental), UK-Position(re/li verschoben), Sprechabstand (Front-/Seitenzahntyp), Zungenaktivität (iiiii,eee,ssss), Kopfhaltung, Höhe der Schultern und der Fußbelastung bei im Lot stehendem Patienten. Grundsätzlich gilt, dass die Bissregistrierung nicht behandlermanipuliert erfolgen sollte, sondern dass der Patient selbst seine okklusale Heimat findet. Dazu erfolgt primär eine Deprogrammierung des Kausystems durch einen 30 min zu tragenden Aqualizer.

Die richtige Auswahl des Aqualizers ist wegen der dadurch entstehenden Bisssperrung entscheidend! Durch eine Modellanalyse mit Hilfe der Schimbaschi Tabelle konnte eine Aussage darüber, welche maximale Bisshöhe der Patient toleriert, gefunden werden. Mit Hilfe eines Frontzahn-Jiggs wurde dann der Unterkiefer in deprogrammierter Position registriert.

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Die bereits gestern bei uns gegenseitig in der natürliche Ebene einartikulierten Ok Modelle wurden nach vorheriger Modellanalyse dann mit dem jeweiligen Unterkiefer „vergipst“. Für die aus einer entspannten neuromuskulären Situation heraus registrierten Bisse, gab es für uns Teilnehmer einige Überraschungen: einige waren gerade Typen, andere schräge Vögel, in der Schlussbissposition plötzlich instabil (erkannt durch einen Lichtfeldtest aus dem Bereich der Optometrie), unerkannte Mittenverschiebungen taten sich auf. Es eröffnete sich eine neue komplexe Welt der Diagnostik.

6Parallel zur analogen Systematik mit dem Plane System wurden die Messdaten auch digital erfasst, die Modelle/Bisse eingescannt, in die Zebris Software eingefügt, die Modelle in den passenden Artikulator implementiert, mit dem Face Hunter das Gesicht des Patienten 3 dimensional eingescannt und über die Zähne überlagert. Auch die Unterkieferbewegungen konnten perfekt über die drahtlos erfassten Aufzeichnungen am Bildschirm beobachtet und anschließend in die Software eingefügt werden. 1000 Bewegungspunkte pro Sekunde werden registriert, die Bewegungen sind fließend und ohne merkliche Verzögerung zu verfolgen. So konnten wir Peter Zech, ZTM aus Freiburg – unseren detailliert durchdokumentierten Demo-Patienten – im Computer oder per Beamer auf der Leinwand mit seinem UK in Funktion erleben. Udo Plaster konstruierte innerhalb weniger Minuten für Peter dann eine passende UK Schiene, deren Daten zum Fräsen in das Zirkonzahn Labor gegeben wurden. Das Fräsen dauert für so große Einheiten und aus Kunststoff dann allerdings ca. 3 Stunden. Für Labore macht das Fräsen von Kunststoffschienen daher eher über Nacht Sinn, wenn die Maschine nicht für anderweitige Arbeiten gebraucht wird.

Eine 1,5 stündige Werksbesichtigung der Firma Zirkonzahn machte selbst die Erfahrenen unter uns sprachlos. Innerhalb von 10 Jahren ist das Unternehmen von 5 auf 250 Mitarbeiter gewachsen. Von allen Mitarbeitern wird der Oberhäuptling liebevoll Heini genannt. Das darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass das Unternehmen straff geführt und klar durchstrukturiert ist.

Die Visionen von Enrico Steger, Ansprüche an Ästhetik, gepaart mit perfekter Handwerkskunst und Qualität, Ordnung und Sauberkeit springen einem an jeder Ecke im Unternehmen ins Auge. Nichts wird „outgesourced“, alles wird selbst hergestellt, untersucht, verbessert, geprüft, erforscht, optimiert und produziert von dem jungen hochmotivierten Team. Das Durchschnittsalter im Unternehmen ist 33 Jahre, es gibt Berufskleidung und die meisten dieser Menschen aus der ganzen Welt leben in WG`s zusammen. Nur wer diesen „Spirit“ mit trägt, darf bleiben. Es macht den Eindruck als wird viel gefordert, aber auch gefördert. Die Frage nach den Arbeitszeiten wurde mir beantwortet: „Wer einen Job will arbeitet 8 Stunden täglich, wer eine Aufgabe will – mehr!“ – und das kann ja jeder selbst entscheiden.

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Wir waren eine bunt gemischte Truppe von Zahnärzten und Zahntechnikern aus ganz Deutschland, übernachteten in einem fußläufigen Südtiroler Hotel und konnten alle einen entspannten unkomplizierten Umgang miteinander erfahren. Es war neben viel Theorie ein praktischer Arbeitskurs indem wir uns gegenseitig registrierten, analysierten und dadurch sehr nahe kamen. Es wurde viel gelacht und bei einer gemeinsamen Wanderung durch die Kuhalmen verdienten wir uns am Freitag das Abendessen auf der Almütte, wo wir fürstlich bewirtet wurden. Marcus Simon beglückte uns mit einem perfekt organisierten Kurs und einem spannenden Thema, präsentiert von einem erfahrenen, sympathischen Referenten in einer wundervollen Umgebung und der herzlichen Unterstützung des Zirkonzahn Teams. Ein Folgekurs von Udo Plaster gemeinsam mit seinem Osteopathen/Physiotherapeuten Ralph Hergenroether ist avisiert.

Radolfzell, den 26.6.15
Bericht von Dr. Petra Gundlach

Lembach 2015

Bericht von Dr. Dr. Norbert Mack

„Die Zahnarztpraxis im Regelwerk von Gesetzen und Verordnungen“ war der harmlos klingende Titel der diesjährigen Fortbildungsveranstaltung in Lembach. Im Laufe der Veranstaltung, die erstmals im liebevoll renovierten neuen Vortragsraum des „Cheval Blanc“ stattfand, sollte sich dann aber schnell herausstellen, dass dieses „Regelwerk“ für unsere Praxen, respektive für unsere Arbeit am und mit dem Patienten alles andere als harmlos ist. Erläutert wurden uns die relevanten Gesetze und Verordnungen von niemand geringerem als Herrn Prof. Dr. Thomas Ratajczak, einem der sicher renommiertesten Fachanwälte für Medizin- und Sozialrecht in Deutschland.

Gegliedert hatte er seinen Vortrag in 5 Themenbereiche:

  • Teil 1: rechtliche Grundlage des Medizinrechts (knappe Einführung)
  • Teil 2: GOZ-Update 2015
  • Teil 3: Patientenrechtegesetz
  • Teil 4: Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen
  • Teil 5: aktuelle Gesetzgebungsvorgaben

Bereits die „knappe Einführung“ hatte es in sich! Bedenkt man, dass schon allein die Basis des Medizinrechts auf einer Unzahl von Europa-, Bundes- und Landesgesetzen und Verträgen beruht, wird schnell klar warum hier kein Mediziner durchblicken kann, wenn er nicht gerade zufällig auch noch Fachanwalt für Medizinrecht ist.

Nachfolgend zur Veranschaulichung nur die Liste der Gesetze oder Verträge, die hier relevant sind:

Europarecht, Grundgesetz, Bundesgesetze (z.B. SGB V, ZHG, MPG), Landesgesetze (z.B. Heilberufekammergesetze), Bundesverträge (z.B. BMV-Z, EKV-Z, BEMA), Richtlinien auf Bundesebene, Landesverträge, Selektivverträge (z.B. der Landeszahnärztekammern zur PZR), Satzungen (z.B. Berufsordnungen der Zahnärztekammern).

Allein aus der Charta der Grundrechte der Union 2004 Art. II müssen die Abs. 61, 62, 63, 75, 76, 80, 84, 85, 86, 94, 95 Berücksichtigung finden!

Am Beispiel des Art. II, Abs. 95 („Jeder Mensch hat das Recht auf Zugang zur Gesundheitsvorsorge und auf ärztliche Versorgung nach Maßgabe der einzelstaatlichen Rechtsvorschriften und Gepflogenheiten. Bei der Festlegung und Durchführung der Politik und Maßnahmen der Union in allen Bereichen wird ein hohes Gesundheitsschutzniveau sichergestellt“) wurden die Probleme der Umsetzung in unterschiedlichen Ländern mit jeweils ganz unterschiedlichen Standards innerhalb der EU erläutert. Auf welchen Standard hat also der Südosteuropäer in Deutschland und im Gegenzug der deutsche Patient in Südosteuropa Anspruch?

Der Unterschied zwischen einer EU-Richtlinie, die lediglich in den entsprechenden Gremien der EU entwickelt wird und dann in den einzelnen Ländern erst in ein Gesetz / eine Verordnung umgesetzt werden muss und einer EU-Verordnung, die nach der Entwicklung in den Gremien direkt vom EU-Parlament beschlossen wird, dann aber sofort europaweit gilt wurde erklärt.

Dies ist sicher auch ein Grund für die, nicht nur von uns emotional so empfundene, sondern tatsächlich auch vorhandene, offensichtlich sehr unterschiedliche Auslegung der EU Richtlinien in den einzelnen Mitgliedsstaaten.

Dies tröstet aber natürlich nur wenig, wenn man erkennen muss, dass ausgerechnet das eigene Land (in meinem Fall sogar zusätzlich noch das eigene Bundesland!) dabei gerne zu den „fortschrittlichsten“ zählt und immer eine möglichst schnelle und weitreichende Umsetzung anstrebt.

Außer diesen eher negativen / belastenden Einflüssen der EU auf unsere Arbeit gab es aber auch Positives von der EU zu berichten. So wies Herr Ratajczak auf das „Förderprogramm der ESF“ hin, mit dem aus Mitteln des europäischen Sozialfonds z.B. das Coaching einer Praxis mit bis zu 10.000, € gefördert werden kann, sofern man dies denn weiß und vorher einen entsprechenden Antrag gestellt hat (nachzulesen in einem Artikel der „Ärzte Zeitung“ vom 30.03.2015)!

Positiv ist nach Darstellung von Herrn Ratajczak außerdem, dass nicht nur bei den Ärzten und Zahnärzten ein gewisses Chaos durch die nachvollziehbare rechtliche Unwissenheit existiert, sondern auch die privaten Krankenkassen durch ein Übermaß unterschiedlichster Tarife ein „hausgemachtes Chaos“ produziert haben. So bietet allein die DKV 276 unterschiedliche Zahntarife an!

Seine „take home message“ deshalb hier: auf gar keinen Fall irgendeine Aussage zur möglichen Erstattung treffen!

Nach diesem „knappen“ Exkurs folgte Teil 2: GOZ-Update 2015 mit noch größerem „Frustpotential“!

Hier sorgt vor allem der § 6 GOZ Analogberechnung für zunehmende Probleme, da die PKV’en hier offensichtlich ein großes und leicht zu erreichendes „Einsparpotential“ sehen. Damit rangieren die Analogabrechnungen mit 13.4 % bei den Ablehnungen sogar noch vor dem Anzweifeln der Angemessenheit / Begründung des Steigerungsfaktors mit 11,9 %.

Hierfür sind vor allem die komplexen Vorgaben / Prüfschritte zur Anwendung des § 6 verantwortlich:

  1. „selbstständige“ Leistung Problem der Abgrenzung zu Leistungen, die bereits Bestandteil oder besondere Ausführung einer anderen Leistung sind (Zielleistung)
  2. Kostenaufwand Praxiskosten im Sinne des § 4 Abs. 3 GOZ? Unternehmerlohn? Gewinnanteil? Vollkostenrechnung (können die zahnärztlichen Abrechnungs-Systeme z.B. Charly nicht)?
  3. Zeitaufwand Gesamtbehandlungszeit
  4. Art der Leistung Vergleichbarkeit mit Ziel oder Ablauf der Behandlung
  5. Ziffernsuche
  6. Kalibrierung der Vergleichsparameter

Da die privaten Krankenversicherungen im Prinzip nichts anderes sind als „Schadensversicherungen“ ist es aus ihrer Sicht natürlich vernünftig und nachvollziehbar, dass sie alles daran setzen um nicht oder nur möglichst wenig zahlen zu müssen.

Bei der Vielzahl der zu erfüllenden Parameter und den unklaren Bezugsgrößen ist leicht nachvollziehbar, dass ein Leichtes ist, eine Analogberechnung anzufechten, da der Nachweis der Angemessenheit im Einzelfall / für den einzelnen Zahnarzt nur schwer anzutreten ist.

So werden z.B. bei der Einschätzung der Kosten (202,80 €) der HOZ bzw. BAZ-II-Studie aus 2002 und beim Zeitaufwand eine Studie aus 1990 von den Versicherungen herangezogen und diese veralteten Zahlen als „angemessen“ eingestuft. Die vorliegenden, wahrscheinlich ebenfalls noch zu niedrigen, aber zumindest wesentlich aktuelleren Werte aus 2012 oder 2013 werden dabei einfach ignoriert.

Ein weiterer „Tiefpunkt“ war die Information, dass der Berufsverband der PKV’en regelmäßig und sehr erfolgreich gemeinsame Tagungen abhält, mit dem Ziel eine konforme Reaktion und Behandlung fraglicher Abrechnungsfragen durch seine Mitglieder zu erreichen. Zu diesen Tagungen werden dann auch die Presse sowie Richter und Juristen eingeladen. Zur „Meinungsbildung“ nutzt der Verband dabei im Wesentlichen zwei „tools“:

  1. eine große Zahl fachlich durchaus qualifizierter GOZ-Kommentare, die er regelmäßig auch im Versicherungsforum, der PKV-Publik und anderen Medien veröffentlicht. Dies fällt den PKV’en umso leichter, als von Seiten der Zahnärztekammern leider keinerlei fundierte Reaktionen darauf oder gar eine Gegenkommentierung auf ähnlich hohem oder gar höherem wissenschaftlichen Niveau erfolgt!
  2. Entwicklung einer „Positivliste“ möglicher Analogien, die der Verband laufend aktualisiert und genau wie seine o.g. „Stellungnahmen“ im Versicherungsforum veröffentlicht. Wobei klar ist, dass „positiv“ im Sinne der Versicherungen zu verstehen ist!

Der Effekt ist, dass ein Richter, wenn er denn versuchen sollte sich selbst ein Bild zu machen und in kritische Fragen hineinzulesen, in Ermangelung entsprechender Kommentierungen unserer Berufsverbände, allein auf die Interpretation der privaten Versicherungen angewiesen ist.

Da kann man nur hoffen, dass er einen Gutachter bemüht und sich nicht selber beliest!

Allerdings muss man sich, wie Herr Ratajczak eindrucksvoll mit einer Reihe von Beispielen belegen konnte, auch bei einigen „Gutachtern“ fragen, welchem Lager sie denn angehören oder wieviel Praxisbezug sie denn noch haben. Vor allem aber frage ich mich wozu wir unsere „Standesvertreter“ und Berufsverbände eigentlich benötigen und bezahlen!

Fazit: wer sich an die Vorgaben der „Positivliste der PKV“ hält hat keine Erstattungsprobleme und arbeitet rechtssicher, verdient aber leider häufig weniger als nach BEMA!

Dennoch: zumindest die unstrittigen Analogien sollten unbedingt auch angesetzt werden!

Nach so viel Frust war dann das gewohnt sehr gute Mittagsessen in der „Rösselstub“ der dringend benötigte Gemüts-Aufheller.

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Nach der Mittagspause ging es dann nahtlos weiter mit den „Hiobsbotschaften“ wie z.B. der noch ausstehenden geplanten Novellierung der GOÄ. Auch hier sind eigentlich nur weitere Probleme und Einschränkungen zu erwarten!

Weiter ging es dann mit den „Fallstricken“:

  • Privatbehandlung bei Kassenpatienten die gern benutzte Begründung: die Leistung ist zu Kassenbedingungen nicht angemessen zu erbringen geht gar nicht! § 630a BGB!
  • Tarifrecht der PKV z.B. Einstufung von Leistungen, die gem. GOZ zu konservierenden Leistungen gehören (Zahnbehandlung) tarifrechtlich als prothetische Leistung (Zahnersatz) => cave! keine Aussagen zur möglichen Erstattung!
  • höhere Kosten als gem. HKP kalkuliert die Übersteigung sollte möglichst nicht höher sein als 20%
  • PKV’en machen elektronische Abrechnungsprüfung mit internen Algorithmen!
  • Nachlassgewährung einer Rechnung gem. Erstattung der PKV dies ist Beihilfe zum Versicherungsbetrug (ZA) bzw. Versicherungsbetrug (Patient) => Strafrecht!
  • Versuch die Versicherung bezahlen zu lassen auch wenn der Versicherungsabschluss erst nach der Bekanntgabe der Behandlungsnotwendigkeit erfolgte einzige Möglichkeit zur Verhinderung von Problemen bei der Bewertung der med. Vorgeschichte: der Patient muss der Schweigepflicht-Entbindung widersprechen!
  • Problem Steigerungsfaktor etliche, leider auch unterschiedliche Urteile; Faktoren bis zur vierten Stelle hinter dem Komma sind nicht zu begründen und somit absoluter Nonsens! Abdingungen müssen immer dann begründet werden, wenn der Grund für die Abdingung medizinischer Natur ist.

Aber es gab auch Positives! So z.B. das Urteil des OLG Köln vom 22.8.2012 (AZ: I-5 U 66/12):

Die Tatsache, dass ein Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan (insbesondere zur Vorlage bei einem Krankenversicherer und einer Beihilfestelle) erstellt, impliziert die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme.

Wünscht der Patient keinen HKP rät Herr Ratajczak dennoch in jedem Fall zu dokumentieren für welche Behandlung sich der Patient entschieden hat und welche Kosten ca. entstehen werden und sich dies dann auch vom Patienten unterschreiben zu lassen.

Das bei „Wunschbehandlungen“ oder der Versorgung von Zähnen mit unklarer Prognose (§ 1 Abs. 2 und § 10 Abs. 3 GOZ) ebenfalls eine schriftliche Vereinbarung zwingend nötig ist versteht sich von selbst. Leider ist es in diesem Fall nicht mehr möglich einen „Festpreis“ zu vereinbaren, sondern auch hier müssen seit 2012 analoge Positionen benannt werden!

Mit der Erörterung der rechtlichen Schwierigkeiten für ein mögliches „Abtretungsverbot“ endete der fachliche Teil des ersten Tages.

Danach hatte jeder knapp zwei Stunden Zeit um ein wenig abzuschalten, bevor uns der Bus zum traditionellen Flammkuchenessen nach Pfaffenbronn in das m.E. beste Flammkuchenrestaurant im Elsass brachte. Beim Salatdressing hatte sich der Koch zwar diesmal, zumindest für meinen Geschmack, für etwas zu viel Knoblauch entschieden, was dem Gesamteindruck aber nicht wirklich geschadet hat, denn die Flammkuchen waren wie immer phänomenal!

Mit dem ebenso obligaten „Sacker“ bei Madelaine in der „Soleil“ endete dann der erste Kurstag.

Nach dem wie immer sensationell guten Frühstück trafen wir uns um 8:30 Uhr zur Fortsetzung des wissenschaftlichen Teils, der mit Teil 3: Patientenrechtegesetz startete.

Alles in allem erinnerte es mich ein wenig an die Mieterschutzgesetze. Ähnlich wie man heutzutage als Vermieter eigentlich nur noch das Recht hat den Mietraum zu Verfügung zu stellen und ansonsten nur Pflichten, haben wir als Behandler offensichtlich auch nur noch Pflichten: § 630 BGB Abs. c: Informationspflicht, Abs. d: Einwilligung, Abs. e: Aufklärungspflicht, Abs. f: Dokumentation, Abs. g: Einsichtnahme in die Patientenakte, Abs. h: Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler. Der Patient hingegen hat, bis auf die Zahlungsverpflichtung nur Rechte: 1. Behandlung nach dem Stand der Wissenschaft (Optimum!) § 630a BGB; 2. Aufklärung über alles! (§630c & 630e BGB); Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen (§630g BGB)

Die wenigen Ausnahmen z.B. von der „Einwilligung“ (Notfall, mutmaßliche oder hypothetische Einwilligung) wurden ebenso erläutert wie die Folgen einer fehlenden Einwilligung (Körperverletzung) oder bei einer zusätzlich noch unterlassenen Aufklärung (sogar vorsätzliche Körperverletzung!).

Der Umfang der vom Gesetzgeber erwarteten Aufklärung (Diagnose, Therapie, Verlauf, Risiken, alle? Alternativen, fremde und eigene Behandlungsfehler) ist eigentlich nicht zu leisten. Auch wenn die Aufklärung nur „mündlich“ erfolgen muss, ist die Dokumentation wichtig (entweder in der Akte unter Benennung der Zeugen oder schriftlich und wenn möglich und mit Unterschrift), da der ZA die Beweislast trägt!

Aber cave, alles was dort nicht erwähnt ist, kann dann im Streitfall u. U. als fehlende oder unvollständige Aufklärung gewertet werden, wenn z.B. ein wie oben beschriebener „realitätsferner“ Gutachter plötzlich noch weitere 8-10 Therapiemöglichkeiten erkennt!

Wichtig ist auch die vom Gesetzgeber geforderte Aufklärung auch über seltene Risiken, wenn diese die Lebensführung schwer belasten, für den Eingriff spezifisch und für den Laien überraschend sind (bestes Beispiel hierfür: Verletzung des n. lingualis!).

Sollte der Patient ausdrücklich auf die Aufklärung verzichten, so muss dies in jedem Fall schriftlich in Form einer „Verzichtserklärung“ erfolgen.

Neu war mir, dass der Patient die einmal abgegebene Einverständniserklärung jederzeit und ohne Angabe von Gründen formlos widerrufen kann (also auch während einer Behandlung!).

Da die Patientenakten / Dokumentationen bis 10 Jahre nach der Behandlung aufzubewahren sind, empfiehlt der Referent für den seltenen Fall, dass eine Praxis ohne Nachfolger aufgelöst wird, die Akten bei der zuständigen Kammer einzulagern, da diese dazu verpflichtet sei.

Nach einem kurzen aber wie immer exzellenten lunch mit „finger food“ im Kaminzimmer des Cheval Blanc rückten wir wieder in den Fortbildungssaal ein.

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Weiter ging es dann mit Teil 4 des Vortrages: Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen.

Auch wenn es z.Zt. noch kein eigenes Gesetz in dieser Sache gibt, ist das entsprechende Gesetz bereits in Arbeit (2 Entwürfe liegen vor und das Gesetz soll noch in diesem Jahr folgen!). Ursache ist die „Schottdorf-Affäre“ und das wenig rühmliche Agieren der Bayerischen Staatsanwaltschaft in dieser Angelegenheit.

Problem: Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen werden jetzt zum Straftatbestand! Für die Zukunft gilt deshalb:

  • Preisnachlässe: sind zulässig, müssen aber weitergegeben werden
  • Naturalrabatte: sind problematisch! Problem der Intransparenz!
  • Rückvergütungen / kick backs: sind verboten
  • Provisionen: verboten, wenn sie nicht kommuniziert und weitergegeben werden
  • Empfehlung, Überweisung, Zuweisung: verboten, sofern es irgendeine Gegenleistung gibt
  • Praxisjubiläen, Praxisfeste: Sponsoring hochproblematisch! Verboten in der bisherigen Form
  • Referentenhonorare: zulässig sofern für den Aufwand angemessen, als Belohnung für gute Umsätze unzulässig
  • Einkaufsgenossenschaften: in Zukunft wohl nicht mehr zulässig
  • Einkaufs-GmbH Ehefrau: nicht mehr zulässig
  • Unternehmensbeteiligungen: je kleiner die Fa. umso schwieriger
  • Vereinbarungen mit Kliniken: Zuweisung gegen Entgelt? Verboten! Wichtig: keine Bagatellgrenze!
  • Gewinnverteilungsregeln: kritisch
  • Praxislaborgemeinschaften: grundsätzlich zulässig wenn echte Gesellschaft
  • Beraterhonorare: unproblematisch, wenn angemessen

Welche Konsequenzen sind daraus abzuleiten?

  • Vertriebsgespräche stets auch selbst dokumentieren
  • Alle Absprachen schriftlich festhalten
  • Transparenz
  • Compliance Erklärung

Den Abschluss bildete Teil 5: aktuelle Gesetzgebungsvorhaben:

  • GKV-VSG (Versicherungsstärkungsgesetz)
  • E-Health-Gesetz
  • Präventionsgesetz
  • Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen (s.o.)

Mit dem ebenfalls wenig aufbauenden Ausblick auf die angedachten weiteren Segnungen des Gesetzgebers für das Gesundheitssystem der näheren Zukunft beendete Prof. Ratajczak gegen 15 Uhr seinen Vortrag.

Bleibt nur zu hoffen, dass wir nie in die Situation kommen nachweisen zu müssen, dass wir alle Auflagen juristisch perfekt und vollständig erfüllt haben!

Ansonsten hilft vielleicht ein versierter Anwalt wie Dr. Ratajczak oder noch besser ein einsichtiger Richter, wenngleich wohl auch in diesem Fall gelten dürfte: „vor Gericht und auf hoher See bist du in Gottes Hand“!

Selten waren die wie immer unglaublich freundschaftliche Atmosphäre unter den Kursteilnehmern sowie die bekanntermaßen gute Küche im Elsass zur Abrundung der Fortbildung und als Gegengewicht zu den frustrierenden Inhalten der Fortbildung wichtiger.

Wirklich schade, dass sich wieder mal nicht mehr Mitglieder der Neuen Gruppe entschließen konnten nach Lembach zu kommen und die für eine Fortbildung untypische tolle Stimmung (irgendwo zwischen Fortbildung und Urlaub mit Freunden) einmal selbst zu erleben.

Ich kann nur immer wieder sagen es lohnt sich! Und zwar nicht wegen des Essens sondern vor Allem wegen der interessanten Fortbildungen und der unglaublich freundschaftlichen Atmosphäre unter den Teilnehmern.

Für das nächste Jahr hat Jürgen Menn bereits Dr. Richter verpflichten können, einen anerkannten Fachmann in Sachen Finanzplanungen. Ich hatte das Glück ihn schon vor über 10 Jahren in Lembach hören zu können, was zumindest bei mir zu einschneidenden Änderungen in der Finanzplanung geführt hat. Leider war ich damals mit Mitte vierzig eigentlich schon fast zu spät dran! Ich kann also allen jüngeren Kolleginnen und Kollegen nur dringend raten sich den 15. und 16. April 2016 vorzumerken und sich im nächsten Jahr in Lembach einzufinden. Gott sei Dank ist der neue Fortbildungsraum deutlich größer als der alte, so dass wir auch mehr als nur 20 Teilnehmer unterbringen können sollten.

In diesem Sinne freue ich mich auf rege Teilnahme im nächsten Jahr, wünsche viel Spaß beim Lesen und dir Jürgen vielen Dank fürs organisieren!

Zu Besuch bei Freunden

von Dr. Christian von Schlicher

3Im April hatten wir die fantastische Gelegenheit unsere Freunde Pierpaolo Cortellini und Maurizio Tonetti in Florenz zu besuchen. Wir wurden in gewohnt freundschaftlicher Weise in ihrer Praxis aufgenommen und begrüßt. Wie nicht anders zu erwarten war der Kurs ein Feuerwerk der Superlative! Die über Jahre erarbeitete, wissenschaftlich begründete und in einer Vielzahl von Patientenfällen anschaulich dargestellte Arbeitsweise war tief beeindruckend.

Am Donnerstag konzentrierten wir uns auf den theoretischen Teil, angefangenen mit Grundlagen der parodontalen Regeneration, Einstufungen der Defektklassen, und des somit bedingten Regenerationspotentials. Der zweite Teil war die Entwicklung des Lappendesigns vom Widman- Lappen bis hin zur modifizierten MIST.

Beeindruckende Metastudien zur parodontalen Regeneration in Abhängigkeit zum Veröffentlichungszeitpunkt und Veröffentlichungsort (weltweit verschiedene Studienzentren) wurden vorgestellt.

Tonetti und Cortellini interpretieren die Besserung der parodontalen Integration des Zahnes mit der Verbesserung der OP-Techniken. Die MIST Technik wurde nochmals als der heutige Goldstandard herausgestellt. Auch der Centereffekt der schon auf unserer Jahrestagung thematisiert wurde, wurde als ein entscheidender Grund für die unterschiedlichen Ergebnisse gesehen.

Der Freitag war der Tag der klinischen Fälle und beeindruckenden Life-OPs. Den beiden war sehr wichtig, dass wir genau ihre OP Techniken erlernen sollten. Mit einer großen Akribie erläuterten die beiden ihre OP-Techniken bis wir Sie alle verinnerlicht hatten.

1Die Übertragung aus dem OP wurde uns mittels 3D-Kamera im Kursraum präsentiert. Dieser 3D Effekt zeigte uns Eindrücke die auch der Operateur in der Genauigkeit nicht sehen kann. Durch die weiter als die Augen auseinanderstehenden Projektive der Kamera entsteht ein räumliches Sehen, welches die Zahnstrukturen noch deutlicher sichtbar macht. Diese Technik schafft es erstmals das eigene Auge zu übertreffen.

Am Samstag durften wir nun endlich selber unser erworbenes Wissen an Modellen ausprobieren. Mit der gleichen Genauigkeit und Präzision wie die beiden operierten brachten Sie uns die Techniken bei. Die Modelle an denen wir die Schnitte üben konnten waren in der gleichen Weise präpariert um uns eine authentische Defektsituation zu simulieren.

Ich möchte es nicht unerwähnt lassen, dass wir alle von der perfekten Mundhygiene der Patienten beeindruckt waren. Eine gute und regelmäßige Anbindung und Schulung der Patienten sind hierfür ursächlich. Ein großes Lob an die Dentalhygiene-Abteilung der Praxis!

Darüber hinaus verstanden es die beiden ihr Wissen nachvollziehbar und anschaulich an uns weiterzugeben. Hervorzuheben ist auch die hervorragende Zusammenarbeit beider Freunde: fachlich wie auch menschlich sind beide so miteinander verbunden, dass man meinen könnte sie würden täglich gemeinsam arbeiten. Die Arbeitsweise der beiden kann nicht mehr den preußischen Tugenden entspringen: solch ein straffes und strukturiertes Pensum hatte ich in der zauberhaften Stadt Florenz nicht erwartet.

Maurio ist nach seinen Aufenthalten in London und Conneticut wieder zurück in seine Heimatstadt Genua gezogen und ist nun dort in seiner Praxis tätig. Er erzählte uns, sein Vater sei bereits Zahnarzt gewesen und habe früher mehrfach extrahierte Zähne wieder reimplantiert; von diesen Patienten habe er heute noch einige erfolgreich therapierte Patienten in Betreuung. Das Ziel der Zahnerhaltung scheint den Tonettis also im Blut zu liegen. Maurio stellte uns –wie bereits häufiger gesehen- seine Fälle der Knochen- Regeneration vor.

Nach intensiven und spannenden Workshops genossen wir die Insidertipps unserer Freunde und verbrachten die Abende in kleinen Trattorias, wo wir die Köstlichkeiten der Toskana probieren konnten. Auch das Nachtleben von Florenz wurde auf die Probe gestellt.

Zusammengefasst erlebten wir vier intensive, arbeitsreiche und extrem lehrreiche Kurstage die mich inspirierten und Lust auf Weiteres machten! Herzlichen Dank für dieses Feuerwerk!

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Neue Gruppe Kurs 2015 bei Otto Zuhr
„Moderne Parodontologie in der täglichen Praxis – ein Update“

ORT: München

von Dr. Friederike Menn

Der Streik der Lufthansapiloten hatte einigen Teilnehmern die Reise nach München erschwert, doch letzten Endes konnte der Kurs bei Otto Zuhr pünktlich am 19. März um 10 Uhr beginnen. Der von Ernst Vöpelichen und einzigartigen Einblick in den praktischen Zahnarzt-Alltag von Otto Zuhr und dem resl organisierte 3-Tage-Kurs in der Praxis Hürzeler/Zuhr ermöglichte 18 Zahnärzten (ein bunter Mix aus Mitgliedern der Neuen Gruppe, Youngstern, Kandidaten und Externen) einen außergewöhntlichen Team.

Das Thema „Moderne Parodontologie in der täglichen Praxis – ein Update“ wurde durch Vorträge, Live-OPs und Hands On am Schweinekiefer begleitet. Durch seine enthusiastische und motivierende Vortragsweise prägte Otto Zuhr eine angenehme und persönliche Atmosphäre, brachte uns die Wichtigkeit der internen Evidenz nahe und ließ uns an seinen Gedanken und Ideen teilhaben.

Der Einstiegsvortrag zum Thema „Der parodontale Risikopatient“ stellte vor allem die Wichtigkeit eines einheitlich durchgeführten Behandlungskonzepts heraus. Jede Praxis sollte ein individuelles auf ihre Bedürfnisse abgestimmtes Konzept haben, welches von allen Beteiligten verinnerlicht und durch regelmäßige Meetings aktualisiert werden sollte. In der Praxis Hürzeler/Zuhr erfolgt z.B. die Einteilung der Zähne in 4 Kategorien (sicher, unsicher, sehr unsicher und extraktionswürdig), wobei die individuelle Situation des Patienten (Mundhygiene, Bezahnung, Compliance,…) in diese Entscheidung mit einbezogen werden muss. Das Scaling wird innerhalb 24 Stunden durchgeführt, und bei einer Antibiotikagabe (Van Winkelhoff-Cocktail) beginnt die Einnahme am Tag des Scalings für 8 Tage. Der Reevaluationstermin sollte bei Antibiotikagabe von 3 auf eher 6 Monate verschoben werden um die volle Wirkung des Medikaments abzuwarten. Es gibt auch die Möglichkeit die Therapie mit probiotischen Lutschtabletten (Periobalance) zu begleiten, hierbei werden die ökologischen Nischen durch nicht-pathogene Keime besetzt. Folgt der Initialbehandlung ein chirurgischer Eingriff, werden die betroffenen Stellen 10 Tage vorher mit Ligosan behandelt um ein möglichst keimarmes Operationsgebiet ohne Entzündungszeichen zu schaffen.

Die resektive Parodontalchirurgie (mit dem Wissen von heute) mit dem klassischen Access Flap, wird dort angewendet wo eine regenerative Parodontalchirurgie nicht möglich/sinnvoll ist oder im ästhetisch nicht relevanten Seitenzahnbereich. Beim apikalen Verschiebelappen wird eine paramarginale Schnittführung gewählt und der Split Flap über die Mukogingivallinie hinaus präpariert. Bei endständigen Molaren schließt sich oft eine distale Keilexcision an. Bei jeder Lappenpräparation ist auf eine gleichmäßig dicke Lappendicke zu achten. Vor allem die Lappenränder sollten nicht dünn auslaufen da die Gefahr der Nekrotisierung besteht. Die Knochenübergänge werden mit Diamanten weich gestaltet, da große Stufen wieder durch Weichgewebe überbrückt werden. Es sollte so wenig Knochen wie möglich geopfert werden und die Ostektomie des Knochens am Zahn mit Handinstrumenten erfolgen. Vor der Reposition des Lappen mittels Periostnähten wird das Granulationsgewebe entfernt und die Wurzeloberfläche durch mechanisches Debridment gesäubert.

Am Freitag begrüßte uns Otto Zuhr mit einer Live-OP zum Thema regenerative Parodontalchirurgie und gab uns dabei einen Einblick in eine seiner innovativen Operationstechniken. In Anlehnung an die Fiber-Retention-Technik wird bei dieser absolut minimal-invasiven Operationsmethode die Papille nach Möglichkeit an Ort und Stelle belassen. Da so wenig Gewebe wie nötig entfernt bzw. mobilisiert wird, wird das Regenerationspotential des Gewebes maximal ausgenutzt und eine optimale primäre Wundheilung erzielt. Allerdings ist das Sichtfeld bei dieser Technik deutlich eingegrenzt und erfordert ein gutes taktiles Arbeiten. Epithelreste die im Defekt zurück bleiben sind kein Problem, es ist aber von großer Bedeutung den Biofilm durch Glycinpulver oder Prefgel möglichst vollständig zu entfernen. Der Wundverschluss erfolgt durch eine Doppel-O-Naht bei der auf der lingualen/palatinalen Seite begonnen wird undd er Knoten auf der bukkalen Seite zum Liegen kommt. Kommt ein Zahnfleischverband zur Anwendung, wird beim Anmischen CHX-Pulver mit eingebracht um eine Desinfektion unter dem Verband zu erzielen. Das Postoperative Protokoll beinhaltet die Anwendung einer CHX-Spülung für 2 Wochen, daran anschließend darf der Patient das Operationsgebiet mit einer weichen Zahnbüste putzen und erscheint nach 2 und 6 Wochen zur professionellen Reinigung des Operationsgebiets. Nach 6 Wochen wird die Mundhygiene wieder wie gewohnt betrieben. Diese Technik wird vor allem bei Einzeldefekten angewendet, daher ist eine gute Defekt- und Patientenselektion vor der OP entscheidend. Die Abdeckung durch systemische Antibiotika kommt höchstens beim Einsatz von Knochenersatzmaterial zum tragen.

Die Periimplantitis, der immer eine Mukositis voraus geht, tritt bei ca. 10-15% der Patienten auf. Bis heute gibt es keine verlässlichen Therapiekonzepte. Die bakterielle Infektion des periimplantären Gewebes kann durch mehrere Faktoren begünstigt werden: Implantatposition, fehlende keratinisierte oder befestigte Gingiva, implantatgetragener Zahnersatz, Zementreste, Sofortimplantation….um nur ein paar Faktoren zu nennen. Bei der Behandlung der Periimplantitis ist stellt die Dekontaminierung der rauen Implantatoberfläche nach wie vor die größte Herausforderung dar. Eine Möglichkeit ist die Anwendung von Prefgel oder Glycinpulver in Kombination mit einem Titanbürstchen. Das Abnehmen des Zahnersatzes und ein geschlossener Wundverschluss scheinen den Erfolg der Periimplantitisbehandlung positiv zu beeinflussen. Das Wiedereingliedern des Zahnersatzes sollte möglichst erst nach 6 Monaten erfolgen. Bei entsprechender Defektmorphologie verhindert ein nicht-resorbierbares Knochenersatzmaterial das Einwachsen des Weichgewebes in den Defekt. Grundsätzlich sollte das Augenmerk aber auf der Vermeidung einer Entzündung des periimplantären Gewebes liegen. Dazu sollte man beachten, dass bei der Implantation eine ausreichende Lappendicke von 2-3 mm eingehalten wird, um eine Resorption des Knochens zu vermeiden. Einteilige Zahnersatzkonstruktionen ohne Zementierung sind zu bevorzugen. Regelmäßige Sondierungen des periimplatären Gewebes (alle 3-4 Monate) erfolgen im Rahmen des Recalls. Als Orientierung für die Periimplantitisbehandlung hat die Die Göteborger Gruppe um Jan Lindhe ein eigenes Behandlungskonzept aufgestellt:

< 5mm (ST) mit Plaque und BOP mechanische Säuberung und Politur
>6mm (ST) mit BOP ohne Knochenverlust mechanische Säuberung, Politur und CHX
>6mm (ST) mit BOP und Knochenverlust <2mm mechanische Säuberung, Politur, CHX und
lokal Antibiotikum
>6mm (ST) mit BOP und Knochenverlust >2mm resektive/ regenerative Chirurgie oder Explantation

Die Mikrochirurgie beeinflusst heute nahezu alle chirurgischen Bereiche und ist aus dem klinischen Alltag nicht mehr wegzudenken. Grundvoraussetzung sind dabei das richtige Instrumentarium, entsprechendes Nahtmaterial, die optische Vergrößerung mittels Lupenbrille oder Mikroskop (4-5 fache Vergrößerung) und eine ausreichende Beleuchtung. Die Ansprüche hinsichtlich Qualität und Quantität des Operationsergebnisses sind gestiegen (z.B. Farbe und Beschaffenheit des Gewebes, Narbenbildung) und Wundstabilität und eine optimale Blutversorgung stehen im Zentrum des operativen Handelns.

Die plastische Parodontalchirurgie bildete den letzten Teil unseres Kurses. Die Live-OP wurde leider kurzfristig abgesagt aber die gewonnene Zeit wurde gut genutzt. Freie oder gestielte Weichgewebstransplantate werden zur Weichgewebsverdickung, zur Deckung von Rezessionen, als begleitende Maßnahme bei Implantationen und beim Gestalten von Brückengliedauflagen verwendet. Je nach Indikation spielt die Keratinisierung eine große Rolle. Die Keratinisierung der Gingiva ist kein Adaptionsprozess auf Reize sondern ist genetisch determiniert. Diese genetische Information ist umso stärker ausgeprägt je weiter man an die Oberfläche des Epithels kommt. Will man z.B. eine Gewebeverdickung mit einem dicken freien Schleimhauttransplantat erreichen, muss die Oberfläche entepithelialisiert, das Transplantat komplett vom Lappen bedeckt und am besten umgedreht werden, damit die Information für die Keratinisierung aus dem Transplantat nicht wieder durchschlägt. Des Weiteren hängt der Erfolg einer Weichgewebstransplantation maßgeblich vom Erreichen einer primären Wundheilung ab. Das Weichgewebstransplantat sollte stabil und immobil auf dem Periost liegen um in der Initialphase die Ernährung durch Diffusion zu gewährleisten. Ein zu dickes Blutkoagulum zwischen Transplantat und Empfängerbett kann diese Phase stören. Nach 7 Tagen ist die Revaskularisierung vollständig abgeschlossen und die alte Gefäßarchitektur 1:1 wiederhergestellt. Bei der Gestaltung des Lappens (sowohl des Empfängerbetts als auch der Spenderregion) ist auf eine gleichmäßige Dicke zu achten da sonst die Lappenränder nekrotisieren. Beim freien Schleimhauttransplantat ist eine Dicke von 1,5 mm anzustreben und sollte Bindegewebsanteile enthalten, da das Epithel nekrotisiert. Bei der Entnahme von Bindegewebstransplantaten aus dem Gaumen wird nach Möglichkeit eine Single-Inzision verwendet und eine Stufe von ca. 1mm zum Wundrand belassen. Bei der Lappenreposition entsteht so keine große Stufe und die Fibrinverbindung zum Bindegewebe verbessert die postoperative Lappenversorgung. Eine Verbandsplatte ist obligat. Eine vollständige Abdeckung des BGTs durch den Lappen ist nicht zwingend, sollte aber ein Verhältnis von 7:1 nicht unterschreiten.

Das Ziel der Rezessionsdeckung ist nicht nur die vollständige Deckung der Wurzeloberfläche, sondern auch eine möglichst optimale Ästhetik, parodontale Gesundheit und eine langfristig stabile Situation. Grundvoraussetzung für ein gutes Operationsergebnis ist die vollständige Beseitigung des Biofilms von der Wurzeloberfläche, ausreichende und gleichmäßige Lappendicke, spannungsfreie Lappenadaptation, gute Wundbettpräparation für das BGT und eine primäre Wundheilung. Die Operationstechniken sind inzwischen sehr vielfältig und reichen vom „Goldstandard koronaler Verschiebelappen“ über den „modifizierten koronalen Verschiebelappen“ bis hin zu verschiedenen Schwenklappen und Tunnelierungstechniken.

Als kleine Inspiration zeigte uns Otto Zuhr noch eine Variante für die Freilegung von Implantaten in Kombination mit Weichgewebsaufbau. Der „Insellappen nach Hürzeler/Zuhr“ ist eine Art palatinaler Spaltlappen in Kombination mit einer bukkalen Tunnelierung. Um bei der bukkalen Weichgewebsaugmentation ein Verschieben der Mukogingivallinie nach koronal zu verhindern, wird das Gewebe palatinal mobilisiert und nach bukkal verschoben.

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Adhäsivtechnik vom Feinsten

ORT: Berlin

von Ulf Krueger-Janson, Frankfurt am Main

Das von der Neuen Gruppe organisierte Seminar von OA Dr. Uwe Blunck mit dem Titel Update Adhäsivtechnik: Anwendung von Adhäsivsystemen und Handhabung von Lichtgeräten fand am 24.01.2015 im Zentrum für Zahnmedizin der Charité-Universitätsmedizin Berlin statt.

Es war ein Samstag mit Hochspannung und das von der ersten Minute an. Uwe Blunck hat es verstanden, alle Teilnehmer, den ganzen Tag, vom kleinsten Detail der adhäsiven Verbundtechnologie bis hin zum Aushärten des Komposits, thematisch zu fesseln. Er hat an verschiedenen Zahnstrukturen die für eine Adhäsion erforderlichen Bereiche derart beschrieben, dass ein dreidimensionaler Raum entstand.

 

Ein Verständnis für den chemisch- physikalischen Verbund der „adhäsiven Materialien“ mit den Mikrostrukturen von Schmelz und Dentin kann didaktisch kaum besser vermittelt werden. Präzipiate, Kollagene, lange und kurze Monomere wurden gegenständlich und Teil eines Gesamtkomplexes. Unter diesen Gesichtspunkten wurden die Etch & Rinse- sowie die Selfetch-Technik verglichen und deren Vor- und Nachteile dargestellt und diskutiert.

 

Im weiteren Tagesablauf konnte jeder Teilnehmer eine Scherhaftkraft-Messung seines in der Praxis verwendeten Adhäsivs vornehmen und sich ein Bild vom adhäsiven Verbund machen. Die Ergebnisse waren zum Teil erstaunlich! Weitere marktübliche Adhäsive wurden ebenso zum Testen zur Verfügung gestellt.

Ein besonders interessanter Punkt war die Ausführung zu den „Problemen der Lichthärtung“. An MARC, einem Phantomkopf mit eingebauten Sensoren, konnte die Geschicklichkeit im Umgang mit dem eigenen Lichtgerät überprüft werden. Beträchtliche Intensitätsschwankungen wurden durch geringste Winkeländerungen messbar und verblüfften die Kursteilnehmer.

 

Fazit:
Mit viel Information und einem gewaltigen Motivationsschub, noch besser, präziser und damit langfristig erfolgreicher „kleben“ zu können, beginnt man seinen nächsten Praxistag. Vielen Dank dafür!

 


Digital Smile Design

ORT: Florenz , Italien

von Arndt Happe, Münster

Im April gönnte ich mir 4 Tage Florenz und besuchte diesen Kurs von meinen Freunden Andrea und Christian. Obwohl ich die beiden Kollegen schon mehrfach international gehört hatte, hat sich mir das Konzept erst bei diesem intensiven 3-Tageskurs komplett erschlossen. Seit dem habe ich das Konzept in der Praxis implementiert und kann es gar nicht mehr wegdenken.

Die Idee fußt auf der konsequenten Analyse von Patientenfällen mit Hilfe von Fotos und der Präsentationssoftware „Keynote“ von Apple (alternativ Powerpoint). Das Konzept erlaubt dann eine Übertragung der Referenzebenen und der Ergebnisse der Analyse auf das Modell. Mir hat die Methodik geholfen schnell und zuverlässig komplexe Fälle ästhetisch auszuwerten und zu erfassen, und die therapeutischen Konsequenzen im Vorfeld zu planen.

In den 3 Tagen wird der ganze Workflow beschrieben und selbst am Rechner umgesetzt. Dabei kann parallel mit Keynote für Mac oder auch Powerpoint für PC gearbeitet werden. Laptop und Software müssen natürlich selbst mitgebracht werden. Die beiden Referenten stellen umfangreiches Material zur Verfügung, so dass sofort losgelegt werden kann. Es empfiehlt sich den Zahntechniker des Vertrauens mitzubringen, da das Konzept auch ideal zur Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker geeignet ist. Dies ist aber nicht zwingend notwendig.

Voraussetzungen sind meines Erachtens grundlegenden Vorkenntnisse mit dem Rechner und in zahnärztlicher Fotographie.

Der Kurs findet in unglaublich stimmungsvoller Umgebung mitten in Florenz im Palazzo Capponi, ein Gebäude aus dem 15. Jahrhundert mit alten Gemälden Fresken, statt. Die Stadt bietet einen sensationellen Rahmen, der die Gestaltung der kursfreien Zeiten zu einem besonderen Genuss werden lässt.

Ich habe mit den Referenten einen Rabatt für unsere Gruppe ausgehandelt und kann all denen, die an vorhersagbaren ästhetischen Ergebnissen interessiert sind, den Kurs nur wärmstens empfehlen.

 


Vitoria 2012 zu Gast in der grünen Stadt!

ORT: Vitoria

von Dr. Maik Georg Pillich, Pinneberg

full mouth „Implantologie Update: Der atrophierte Kieferkamm“ so lautete der Titel dieses herausragenden Kurses, zu dem Eduardo Anitua in sein “Education and Training Institute“ vom 30. Mai bis 3. Juni 2012 nach Vitoria ins Baskenland eingeladen hatte.

Also startete am Mittwoch Mittag die erste Vorhut mit Dieter Edinger, Jan Halben, Walter Kaiser, Maik Georg Pillich, Christian von Schilcher, Marcus Simon und Ernst Vöpel vom Airport Düsseldorf nach Bilbao. Perfekt organisiert wurden wir dort eingesammelt und zu unserem Hotel nach Vitoria gebracht.
Bei herrlichem Sonnenschein spazierten wir ins Zentrum dieser typisch baskischen Stadt und ließen uns auf dem Marktplatz nieder, um einen ersten Eindruck von Land und Leuten zu bekommen.

„So…! Haben wir wieder alles richtig gemacht!“ hieß es dann auch unisono, der Slogan dieses Kurses.Die blaue Madonna in der Kirche Santa Maria begleitet von leisen gregorianischen Gesängen in unmittelbarer Nähe war bereits ein erstes kleines Highlight, von denen noch einige folgen sollten…
Bei traditionell warmen und kalten Pinxtos (baskischen Tappas) ging es am Abend in der Bar Sabardi weiter, wo sich die ­Gruppe unter anderem mit Josef Diemer, Reinhold Rathmer, Derk Siebers, Guido Singer und Dirk Zipprich vervollständigte. Die Stimmung war ausgezeichnet und so konnte es losgehen.

full mouthNach unserem ersten gemeinsamen Frühstück am Donnerstag marschierten wir alle zum nahe gelegenen neuen Institut von Eduardo. Dort führte uns nach einer herzlichen Begrüßung im Seminarraum unser BTI-Betreuer Oscar vor Ort mit einem kleinen Film sehr eindrucksvoll in die Arbeit und Forschung von BTI ein. Ein späterer Rundgang schloss sich an. Pünktlich erschien Eduardo, um sofort in die Behandlungsplanung mit tagesaktuellen Fällen einzusteigen, welche er mit uns diskutierte und anschließend direkt operierte. Dabei präsentierte er uns sein Behandlungs-Konzept für den hochatrophierten ­Kieferkamm (hier speziell die Freiendsituation im Ober- und Unterkiefer) bei dem er routinemäßig seine längen- bzw. durchmesserreduzierten Implantate verwendete, um aufwendige augmentative Techniken wie Sinuslift oder Anlagerungsplastiken zu vermeiden. Diese Verfahren werden ergänzt durch die PRGF®-Endoret® Technologie (Plasma Rich in Growth Factors), einem Verfahren, welches auf der Aktivierung der autologen Thrombozyten des Patienten basiert, um das Gewebe zu stimulieren unddessen Regeneration zu beschleunigen. Nach Eigenblut-Entnahme wird mittels Zentrifuge die Spende letztlich in zwei Fraktionen (F1 und F2) zerlegt. Diese haben bakteriostatische Eigenschaften und wirken u.a. verbessernd auf die Zellproliferation und –migration, sind antiinflammatorisch und haben einen antifibrotischen Effekt. Sie enthalten weder Leukozyten noch die für den Knochenabbau verantwortlichen Metallo-proteasen. Die Wundheilung soll um bis zu 50% reduziert werden können. Mit Hilfe dieser Fraktionen können dann intraoperativ verschiedene Einsatz-gebiete genutzt werden (s.u.).

full mouthWährend alternierend Vierergruppen Eduardo in sein beeindruckendes OP-und Therapie-Zentrum folgten und bei den jeweiligen Eingriffen direkt zusahen, plante der Rest die nächste Implantation mittels DVT mit der BTI Scan II Software am eigens dafür bereitgestellten Laptop oder verfolgte die Live-Übertragung an der Leinwand. Weder jetzt noch später bei den Hands-On-Kursen fehlte es uns an etwas.
Zwischen den einzelnen Eingriffen kehrte Eduardo entweder zurück zu uns, um Fragen zu diskutieren oder er plante kurzerhand den darauffolgenden Eingriff.

Alles war dabei perfekt durchorganisiert:
Bevor Eduardo in den OP-Raum kam, wurde der OP-Situs des bereits sedierten Patienten von einer Zahnärztin, einer sogenannten „Näherin“, dargestellt und eröffnet und war bereit zur eigentlichen Implantation. Die Sedierung erfolgte i.v. mittels Dormicum, Propofol, Fentanyl und nasaler Sauerstoffgabe durch eine Anästhesistin.
full mouthEduardo implantierte stets von distal nach mesial, wobei er um ein Maximum an Überblick zu behalten, ohne Lupenbrille arbeitete. Wurde es schwierig, griff er zum OP-Mikroskop.
Er arbeitete ohne Wasserkühlung und niedrigster Umdrehung, so dass er den anfallenden Knochenspan kollektierte, um ihn später wieder zu verwenden.
Bei stark atrophierten Kieferkämmen kamen sogenannte “frontal cutting drills“ zum Einsatz. Mit diesen sehr langsam drehenden (75-100 U/min) Bohrern und mit Hilfe des OP-Mikroskops fensterte erzumeinen das Dach des Canalis Mandibularis fürextrakurze Implantate und zum anderen den Kieferhöhlenboden für einen internen Sinuslift. Wenn nötig arbeitete er anschließend piezo-chirurgisch weiter. Er achtete sehr genau darauf, wie hoch dieHounsfield-Einheiten sowohl koronal als auch apikal des Implantates waren, um Spannungsspitzen zu vermeiden.
Zur Förderung der Freisetzung von Wachstumsfaktoren des endogenen Systemswurden nach der Präparation des Implantat-Lagers Bohrloch und Implantat-Oberfläche mit nicht aktivierter Fraktion 2 benetzt. Das Einbringen des Implantates erfolgte mit einem manuellen Winkelstück bei 30-45 Ncm.

full mouthExtraktionswunden wurden gereinigt und ebenfalls benetzt (F2 nicht aktiviert). Anschließend erfolgte ein Wundverschluss mit einer Fibrinmembran aus aktivierter Fraktion 1.
Wann immer möglich, strebte Eduardo bei Freiendsituationen mit längenreduzierten Implantaten eine trianguläre verblockte Abstützung an, wobei er darauf achtete, dass das erste Implantat in Position des ersten Prämolaren gesetzt wurde, das zweite im Bereich der mesialen Wurzel von M1 und das dritte in Position der distalen Wurzel von M2. Diese Technik untermauerte er mit einer dreijährigen Verlaufsstudie an 191 Patienten.

Nach einer kurzen aber schönen Mittagspause ging es intensiv bis zum Abend weiter. Danach vergnügten wir uns in einem traditionell baskischen Restaurant mit landestypischen Speisen. Stets war zwischendurch genügend Zeit, sich mit allen Teilnehmern freundschaftlich und kollegial auszutauschen. Freitag früh wurde stramm weiter operiert. Besonders im Focus standen full mouthdiesmal extrem schmale Kieferkämme, die er mit Hilfe seiner Crest Expansoren und der PRGF®-Technik verbreiterte.Als kleinen Tipp zeigte er uns, wie er den Knochendeckel des Sinusfensters entfernte und lateral an den zahnlosen Kieferkamm augmentierte. Bei Bedarf formierte er auto- und heterologe Grafts aus Fraktion 2, die wiederum mit einer Fibrinmembran (F1) überdeckt wurden.
Nachmittags besuchten wir seine eindrucksvolle Forschungsabteilung und erhielten Einblick, mit wieviel Technik und Manpower hier geforscht und publiziert wurde. Danach widmeten wir uns selbst der Theorie und Praxis der PRGF®-Technik. Mit Hands-On-Übungen konnten alle Teilnehmer Fibrin-Membranen herstellen (hier noch einmal ein großes Dankeschön an den edlen Blutspender, lieber Sepp!) und die gesamten Technik üben.

full mouthEs standen für alle sowohl Piezo-Geräte als auch Implantologie-Sets zur Verfügung. Erwähnenswert ist noch das Explantations-System, welches typenunabhängig einsetzbar ist und einen guten Eindruck hinterließ. Parallel operierte Eduardo fleißig weiter. Später erzählte er uns, dass pro Jahr ca. 2500 Implantate in seinem Institut inseriert werden. Bei der perfekten Organisation und Effizienz ist dies kein Wunder! Es folgte eine feierliche Übergabe der Teilnehmer-Urkunden durch Eduardo persönlich.

Den letzten Abend in Vitoria verbrachten wir gemeinsam mit Eduardo im Restaurant El Portalon einer ehemaligen Poststation aus dem 15. Jahrhundert. Es war herrlich!

Doch unsere Mission war noch nicht zu Ende: Am nächsten Morgen brachte uns unser Bus von Vitoria in die wunder­schöne Küstenstadt San Sebastian. Wir stiegen ab im Hotel de Londres mit einem direktem Blick auf die Küste und das Wahrzeichen der Stadt.
Nun kam der kulinarische Höhepunkt: Wir speisten am frühen Nachmittag im wohl bekanntesten Restaurant Spaniens: dem ARZAK. Molekulare Küche in ihrer Perfektion!!!
Von diesen Nachmittag werde ich noch lange erzählen. Der Chefkoch persönlich beehrte uns kurz. Was mich am meisten neben dem unbeschreiblich guten Essen faszinierte, war das Ineinandergreifen der Abläufe, das dezente aber stets gedankenlesende Personal und die Leidenschaft, die man spüren konnte. full mouth
Rückblickend traf dies für beide Teams zu: das im Restaurant ARZAK und das von Eduardo! Bravo!
Wer jetzt noch nicht genug hatte, der wurde am nächsten ­Morgen zurück in Bilbao kurz vor unserem Abflug mit einem letzten Sahnehäubchen verwöhnt: Das Museo Guggenheim de Bilbao wartete für zwei Stunden mit seiner Sonderausstellung „ “A Bigger Picture“ von David Hockney auf uns. Wir waren fasziniert und beschwingt von all diesen Eindrücken. Es war genial.

Abschließend sei dem Organisator und Mann im Hintergrund Reinhold Rathmer ganz herzlich gedankt: Lieber Reinhold, diesen Kurs sollte sich niemand entgehen lassen! Wir hatten neben einem hochkarätigen Referenten genügend Raum für viele freundschaftliche und kollegiale Gespräche und kamen auch kulinarisch und kulturell auf unsere Kosten.
Oder um es mit den Worten des Kollegen aus Wismar zu sagen: „Reinhold ist ein Garant für Qualität, wer nicht dabei war, hat etwas verpasst!“


„Frühjahrstagung 2012 – Anmerkungen“

ORT: St.Peter-Ording

von Jürgen Koop

Anmerkungen für die, die nicht da waren…………
Wie es war? Waren viele da? Das Wetter war doch sicher scheußlich!? Gab´s Erfrierungen oder Deichbrüche wegen Sturm? Diese oder ähnliche Fragezeichen mögen Euch von der Reise in den hohen Norden abgehalten haben.

Nun, nichts dergleichen! Der Tagungsort St.Peter-Ording war mit großer Kenntnis und Weitsicht von Christiane und Jan Halben ausgesucht , lange im voraus auch infolge sehr guter örtlicher Kenntnisse bestens geplant und mit der Liebe zum Detail ausgeführt worden. In allem spürte man das Herzblut der Planer. So fanden die vielen Reisemüden einen putzigen Willkommensgruß in Platt („Nüdschanix“ ) und „Schafsköttel“ in ihrem Zimmer vor, das schon die Mitgliederversammlung zu einer heiteren und lockeren Veranstaltung machte. Für die Kinder – und es waren viele mitgekommen – war mit Liebe gesorgt worden, die vier „Halben-Engel“ waren nicht nur dort engagiert und mit Freude die Unterstützter des Präsidenten und seiner lieben Frau. Überall spürte man im Detail die vielen umgesetzten Gedanken der beiden,sodaß die Vorfreude auf die Veranstaltungen permanent stieg.

Das urige Restaurant „Gosch“ in Steinwurfnähe zu den Hotels am Küstenrand mit seiner maritimen Ausstattung und Speisenauswahl in Büffetform wirbelte die NG-Mitglieder mit ihren Familien ordentlich durcheinander und erlaubte, nahezu jeden mindestens ein Mal im Arm zu halten. Die lockere Atmosphäre und Stimmung, die manchen erst weit nach Mitternacht ins Bett finden ließ, war ein viel versprechender Auftakt.

Das Rahmenprogramm mit Fahrten nach Husum und Friedrichstadt, der Besuch der alten sehenswerten Kirchen auf der Halbinsel Eiderstedt mit sehr origineller Führung , einer Bäuerin im Ruhestand, mit guten Geschichtskenntnissen und vielen Döntjens, der gemeinsame Spaziergang durchs Watt zum alten Leuchtturm mit friesischem Imbiss und zum sportlichen Abschluss der Strandsegelkurs auf dem breiten und Kilometer langen vorgelagerten Sandstrand waren von vielen wahrgenommene Highlights. Das während der Tage auf dem Sandstrand für die NG auch noch genügend Strandkörbe reserviert waren, läßt Euch vielleicht ahnen, das Christiane und Jan an wirklich alles gedacht hatten.

Das wissenschaftliche Programm bot einer zahlreichen Teilnehmerzahl interessante Vorträge in hoher Qualität und eine dreistündige Spitzenpräsentation von Sepp Diemer und Clemens Bargholz zum Thema „Die endodontische Revision“. Keiner verspürte Siesta-Gelüste bei diesem Feuerwerk ! Am Abend dann ein langer Spaziergang über die Holzbrücke zur auf dem Sandstrand liegenden „Sansibar Arche Noah“ bei langsam ins Meer versinkenden roter Sonne. In dem auf Holzstelzen gebauten rustikalen Restaurant war von Beginn die Bombenstimmung mit bestens gelungener Mischung von Jung und Alt schon in der Lautstärke festzustellen. Ein exzellentes Menue mit wunderbaren Weinen war von Christiane und Jan ausgesucht worden. Der Heimweg war lang, für manche der Abend länger als geplant, die Morgenröte war nicht zu übersehen. Die Seeluft tat gut, der Schlaf war abgrundtief. Nur die natürlichen Geräusche der Möven und der allzu früh klingelnde Wecker waren zu vernachlässigende Störungen im Wohlbefinden.

Das immer wärmer werdende Wetter mit strahlendem Sonnenschein und nachlassendem Wind trieb die Super-Stimmung schließlich zum Höhepunkt. Der genussreiche Abend im „Roten Haubarg“, einem ca. fast vierhundert Jahre alten riesigen, Reet gedeckten Bauernhof, über den der Pächter in launigen Worten im hauseigenen Museum berichtete, war nur zeitweise vom Championsliga-Finale in München überschattet und führte wieder viele junge und alte NG-Mitglieder mit den Kandidaten der neuen Gruppe und ihren Familien in bäuerlichem Ambiente zusammen. Auf der erstaunlich ruhigen Busheimfahrt waren alle glücklich und zufrieden, aber auch ein wenig geschafft von den kurzen Nächten und den intensiven Erlebnissen der vergangenen Tage. Viele sind bis zuletzt geblieben, haben Ferientage angehängt oder sind schon früher gekommen, teilweise miteinander verabredet oder auch nicht.

Was bleibt, ist Christiane und Jan von Herzen Dank zu sagen für eine tolle, stimmungsvolle und bestens gelungene Frühjahrestagung.

Möge sie und vielleicht auch diese Anmerkungen diejenigen anregen, die nicht gekommen waren, den Norden in Hamburg und im nächsten Frühjahr die Ostsee in Augenschein zu nehmen.

 


„Full mouth adhesive rehabilitation, A to Z“

Referenten: Dr. Francesca Vailati und Dr. Linda Grütter

ORT: Hamburg St. Pauli

von Art Timmermeister
Fotos: Peter Wetseler und Miranda Wetseler-Glas

full mouthMit Francesca Vailati ist die dentale Welt um eine Visionärin im Bereich der rekonstruktiven Zahnheilkunde reicher. Als „Bondistin“ geht sie über die gefühlten Grenzen der Haftkraft unserer Adhäsivsysteme hinaus.
Jan Hendrik Halben erkannte dies bereits früh und wusste, dass die „Full mouth“ –Rehabilitation mit Composite von Francesca Vailati mit der Neuen Gruppe die passende Anwendergruppe anspricht.
Mittlerweile ist Francesca Vailati eine gefragte internationale Referentin und Jan Halben hat sie auch dieses Jahr für einen Kurs in Hamburg gewinnen können.

Francesca Vailatis Vortrag und praktische Übungen sind ebenso perfekt organisiert und von beeindruckender Praktikabilität wie ihre „3 Step“-Technik der „Full mouth adhäsiven rehabilitation“. Durch eine immer gleiche Strategie und Abfolge erscheint die Vorgehensweise gleich am Montag in der eigenen Praxis anwendbar. Unterstützt wird dies durch die minimalinvasive Behandlung der Zahnhartsubstanz, bei der iatrogene Schäden von vornherein verhindert werden.

full mouthBei den praktischen Übungen wurde sehr viel Wert auf Details gelegt und Dank der Unterstützung von Linda Grütter erhielt jeder Kursteilnehmer direkt eine Rückmeldung zu seinen eigenen praktischen Arbeiten. An diesen Details ist erkennbar, wie viele Gedanken sich Francesca Vailati bezüglich jedes einzelnen Schrittes gemacht hat und dies schult den eigenen Blick für das Wesentliche. Selbst etwas vermeintlich Banales wie ein Silikonvorwall wird auf diese Weise zu einem Präzisionswerkzeug.

Den zweiten Schritt nicht vor dem ersten zu machen und vor jedem nächsten Schritt den letzten zu überprüfen sind Grundsätze, die jedem bekannt sind und insbesondere in der zahnmedizinischen Behandlung den Unterschied ausmachen. Dies zeigt Francesca Vailati auf beeindruckende Art und Weise und ist auch in diesem Punkt ein Motivator für einen selbst.

full mouthEs ist aber nicht nur ein durchdachtes Behandlungskonzept, das uns aus diesem Kurs etwas für unsere tägliche Praxis mitnehmen lässt, sondern auch ein erweiterter Blick auf erosive und abrasive Veränderungen an der Zahnhartsubstanz. Neben Karies und Parodontitis ist dies ein immer häufiger bei unseren Patienten zu beobachtendes Problem. Es ist genauso ein schleichender Prozess, der oftmals früh beginnt und nur langsam fortschreitet. Anders als bei Karies und Parodontitis setzten bei Erosionen und Abrasionen bestehende Behandlungskonzepte jedoch erst sehr spät an. Ein zahnärztlich kontrolliertes Voranschreiten der Degeneration ist die Folge, mit zum Teil verheerenden Konsequenzen für die Rehabilitation. An dieser Stelle macht die „Full mouth adhesive rehabilitation“ einen großen Unterschied und stellt eine Bereicherung für die Behandlung dar.

Durch Francescas Vailatis Sensibilisierung fühlte sich jeder Kursteilnehmer in diesem Punkt angesprochen und wird vermutlich gleich Montag Erosionen und Abrasionen weniger passiv begegnen. Die Diskussionen gingen in der Folge weit über das Thema der Veranstaltung hinaus und wurden am Abend beim Italiener um die Ecke fortgesetzt.

full mouthDieser Italiener war aber nicht irgendein italienisches Restaurant, sondern das älteste Hamburgs und man munkelt sogar ganz Deutschlands. Das Ambiente in St. Pauli, in unmittelbarer Nähe zum alten Fischmarkt und dem windschiefen Haus in dem seit über 100 Jahren italienische Köstlichkeiten zubereitet werden, waren damit das i-Tüpfelchen der Veranstaltung. Für alle, die im letzten oder diesem Jahr noch nicht an diesem Kurs teilnehmen konnten, bleibt zu hoffen, dass Jan Halben auch 2013 wieder seinen Charme bei Francesca Vailati spielen lässt….

Der Kurs war in vielerlei Hinsicht mehr als zu erwarten war und vor allem mehr als nur eine ästhetische Betrachtung der Oberkieferfront. Das „3 Step“-Konzept der „Full mouth adhäsive rehabilitation“ ist primär eine funktionelle Therapie zum Schutz der Zahnhartsubstanz, die darüber hinaus eine Basis für ästhetischen Rekonstruktionen der Oberkiefer Front bietet.

 


Aus der Trickkiste der Kommunikation:
„Elegante Psychologie für die Praxis und das halbe Leben“

Herbert Prange

ORT: Lembach

von Oliver Hartmann

Trickkiste der KommunikationVom 30. Bis 31. März 2012 hatte Jürgen Menn die Freunde und Mitglieder der NEUEN GRUPPE zum Kurs nach Lembach eingeladen. Der Referent Herbert Prange studierte zunächst Sport- und Kunsterziehung, später Psychologie, Pädagogik und Soziologie. Neben Kurs- und Referententätigkeit begleitet Prange als Mentaltrainer Spitzensportler und Führungskräfte.

Mit 21 Teilnehmern war das Seminar in erfreulich kurzer Zeit vollständig ausgebucht.

Die Initiative zum Kursort Lembach verdanken wir unserem Ehrenmitglied Pit Beyer, der gleichzeitig Ehrenbürger der Stadt ist. Dabei ist es wichtig zu betonen, dass Qualität und Niveau des Kursprogrammes dem kulinarischen nicht nachstehen. Zu unserer besonderen Freude kamen Pit Beyer und Gattin zusammen mit dem Bürgermeisterehepaar am Freitag Abend in die traditionelle Elsässer Flammkuchen Stube.

Das Seminar mit einer „Reise in das innere ich“

Teils erstaunliche Fakten der modernen Gehirnforschung wurden dargelegt und an Hand von Verhaltens- und Gesprächsbeispielen erläutert und ergänzt.

Die Teilnehmer lernten Ihre Sinne zu schärfen für die eigenen körperlichen Symptome zwischen der individuellen Wahrnehmung von Unzufriedenheit bis Zufriedenheit, Harmonie und Glück.

Eine Unzahl von Informationen nehmen wir in jeder Sekunde wahr und speichern Sie abrufbar ab, aber nur ein Bruchteil von Ihnen dringt in unser Bewusstsein.

Dabei sind Gestik und Mimik ebenso wie Körpersprache, Augenbewegungen und Tonfall Botschaften, die in das Gehirn des Empfängers transportieren, verstärken können und auch glaub- oder unglaubwürdig erscheinen lassen können. Wer sich dessen bewusst ist, gleichzeitig authentisch bleibt und sowohl die eigenen Zeichen als auch die seines Gesprächspartners deuten kann, ist zu einer höheren Ebene der Kommunikation fähig. Die Erwartungshaltungen von zufriedenen Patienten an unsere Praxen wurden genauso hinterfragt, wie die Ansprüche unserer Mitarbeiter auf den Prüfstand gestellt wurden.

Begriffe wie Engagement, Kompetenz, Training und Lob verzahnten sich zusehends und wurden in den Bezug zur Leistung gestellt.

Eigentlich unnötig zu erwähnen, dass niemand absichtlich Fehler macht. Entscheidend aber ist es in team meetings nie über Fehler alleine zu diskutieren, ohne nicht auch direkt mögliche Lösungen dafür zur Diskussion zu stellen.

Schon viele kleine Ansätze können hier erstaunlich zielführend sein. So beispielsweise das Etablieren eines „füreinander arbeiten“ statt nur „miteinander arbeiten“.

Wichtig sind auch klar definierte Arbeitszyklen, für die ein einzelner von Anfang bis Ende verantwortlich ist.

Immer wieder erscheinen Hinweise so selbstverständlich wie gleichzeitig bemerkenswert. So forderte uns Prange auf, unsere Erwartungshaltung an die Deutsche Bundesbahn in Worte zu fassen. Es folgten Begriffe wie: Pünktlichkeit, Sicherheit, Komfort, Schnelligkeit, Information, Freundlichkeit. Alle diese Erwartungshaltungen lassen sich 1:1 auf unsere Praxen übertragen und spiegeln die Erwartungshaltung zufriedener Patienten wieder. Vor dem Abschluss des zweiten Tages machte jeder Teilnehmer einen Test, ein sogenanntes „Struktogramm“ an dessen Ende ein klarer Hinweis auf die persönlichen Stärken und Fähigkeiten der jeweiligen Persönlichkeit standen. Hier wurden auch Chancen und Möglichkeiten in der Interaktion mit anderen Persönlichkeitstypen aufgezeigt.

Beide Kurstage endeten damit, dass sich jeder Teilnehmer drei Erfahrungen, Veränderungen oder Verbesserung für die Umsetzung in der eigenen Praxis und Kommunikation vornahm.

Fazit: Lembach auf die Gaumenfreuden zu reduzieren ist ungerecht. Ein sehr gelungenes Seminar in guter und offener Atmosphäre des Freundeskreises macht doppelten Spaß. Bei allem blieb auch noch Zeit für Persönliches und Privates. Das Prange Seminar wäre auch ohne das Elsaß eine Reise wert gewesen. 21 zufrieden heimreisende Teilnehmer hatten das Glück von beidem gemeinsam profitieren zu können.

 


Die Neue Gruppe als Gast bei Sirona
„Cerec 4 – praktischer Arbeitskurs“

Dr. Alessandro Devigus

ORT: Bensheim

von Saskia Suppig

Das Seminar fand am Samstag 17.03.2012 in den modernen und zukunftsorientierten Räumen der Firma Sirona in Bensheim statt.
Auf Einladung von Sirona trafen wir uns schon am Vortag und verbrachten einen schönen Abend bei gutem Essen, interessanten Diskussionen und in Erwartung eines lehrreichen Kurses.
Organisiert wurde der 1-tägige Kurs, zu dem sich 14 Teilnehmer einfanden, von Nicole Eloo, Sirona und Ernst Vöpel.
Durch den Tag führten uns Alessandro Devigus, sowie Nicole Eloo, Wiebke Halfar und Philipp Schulze zur Wiesch von Sirona.

Am Samstag wurden wir pünktlich um 9 Uhr herzlich bei Sirona willkommen geheißen und step by step in die digitale Welt zur Herstellung von Inlays, Onlays, Kronen, Veneers, und multiplen Restaurationen eingeführt.

Augenmerk wurde an diesem Tag vor allem auf die Chairside-Lösung gelegt.
Ziel ist es in nur einer Sitzung den zu versorgenden Zahn zu präparieren und den definitiven Zahnersatz einzusetzen. Die Lösung beruht dabei auf der intraoralen optischen Abformung mittels eines Bluecam-Scanners (Cerec 3D-Kamera) und dem Cerec AC-System zur direkten Herstellung des Zahnersatzes in der Praxis oder Eigenlabor.
Jeder Teilnehmer hatte die Möglichkeit, einen simulierten Patientenfall am Modell herzustellen, d.h. der präparierte Zahnstumpf nebst Nachbarzähnen, der Gegenkiefer sowie der Kieferschluss wurden gescannt, eine Krone wurde am PC konstruiert und anschließen an einer Schleifeinheit gefräst.
Die Passgenauigkeit auf dem Modell war überzeugend!

Dadurch entstehen folgende Patientenvorteile: nur ein Behandlungstermin, nur eine Anästhesie, keine Abformung und kein Tragen von Provisorien. Und auch der Behandler hat einen entscheidenden Vorteil: Es macht einfach Spaß!

Chairside-Lösung Schritt für Schritt:
Zu Beginn der Behandlung werden der Gegenkiefer sowie die Bukkalflächen in Okklusion gescannt, dies dient als digitale Bissnahme. Dank des biogenerischen Verfahrens können intakte Okklusalflächen, entweder des gegenüberliegenden oder des restaurativen Zahnes, gescannt und zur natürlichen Gestaltung des Zahnersatzes verwendet werden.
Nach der Präparation erfolgen der optische Abdruck und die virtuelle Modellation der zu fertigen Restauration mit der Cerec 4.0 Software.
Zunächst setzt man beide gescannten Kiefer in Okklusion zusammen, danach legt man die Präparationsgrenze und Einschubsrichtung fest. Für die Gestaltung der Restauration kann man entweder auf vorgegebene Designs zurückgreifen und individuell verändern oder die vorher gewonnene Biogenerik verwenden.
Die Möglichkeiten der Software sind beeindruckend.
Dank der 3-dimensionalen Darstellung kann man das Modell und die Restauration von allen Seiten betrachten und die Krone mit der Maus virtuell konstruieren. Den Möglichkeiten scheinen keine Grenzen gesetzt zu sein, so lassen sich z.B. der Platz für den Spacer wie auch die Größe des Randschlusses in Mikrometern voreinstellen und vieles mehr.

Ist die Gestaltung des Werkstücks abgeschlossen kann dieses nun von der Schleifeinheit gefertigt werden.
Für das Chairside-Verfahren stehen monochrome oder mehrschichtige Cerec-Blöcke aus Feldspatkeramik wie auch aus Komposit oder auch Kombinationen aus Komposit und Keramik zur Verfügung.
Nach dem Schleifprozess wird der Restauration entweder durch Politur oder Verarbeitung von Glanzbrand zur Individualisierung der letzte „Schliff“ verliehen.
Im weiteren Verlauf stellte uns Alessandro Devigus weitere Möglichkeiten von Cerec unter anderem auch in der Einbindung des DVT´s bei Implantatversorgungen vor. Hier eröffnet sich ein großes Potential für die Zukunft.
Herr Schulze zur Wiesch beendete die Vorträge mit Themen zur Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit.
Nach diesem Tag war allen Teilnehmern, auch den Bedenkenträgern unter uns klar, dass man mit Cerec sehr passgenaue und auch ästhetische Versorgungen zum Wohle unserer Patienten herstellen kann.
Der Firma Sirona und ganz besonders Frau Eloo gilt unser Dank für einen eindrucksvollen und lehrreichen Tag in Bensheim.

 


„Komposit Frontzahnkurs“

Prof. Dr. Bernd Klaiber und Team

ORT: Bochum

von Malte Schulz

Komposit FrontzahnkursWie schon der Komposit Seitenzahnkurs erstreckte sich der diesmal ganz der Front gewidmete Kurs über gewohnte 2 Tage.

Am Freitag begann der theoretische Kurs um 13:00. Teilnehmer aus verschiedenen Teilen Deutschlands (vornehmlich Neue Gruppe Mitglieder oder deren Assistenzzahnärzte) und der Schweiz versammelten sich in der stillgelegten Zeche Holland in Bochum-Wattenscheid, um sich das theoretische und praktische Wissen von Prof. Klaiber, D-Würzburg, anzueignen und an Modellen zu üben. Unterstützt wurde der Kurs von der Dentalfirma Loser. Der Samstag konzentrierte sich auf praktische Übungen an Modellen zur Herstellung eines Frontzahnaufbaus, der Reduktion eines schwarzen Dreiecks sowie dem Verschluss eines Diastemas.

Aufbauend auf dem Seitenzahn Komposit Kurs vom selben Referenten ein Jahr zuvor wurden die Grundlagen der Komposite in Bezug auf Ihre Bestandteile, Einteilungen und Eigenschaften sowie die bevorzugten Adhäsivsysteme nicht behandelt, so dass ein Besuch des Seitenzahnkurses im Vorfeld empfehlendswert ist. In medias res wurde deshalb auch in erstem Kursteil am Freitag nachmittag direkt mit der Versorgung von massiv zerstörten Frontzähnen, Aufbau von paraplastisch veränderten Zähnen (z.B. Turner Zahn), Lückenschluss von Diastemata und der optischen Verjüngung durch Reduktion oder Verschluss von schwarzen Dreiecken begonnen.

Komposit FrontzahnkursGrundlagen:

Im theoretischen Kursteil wurden folgende Grundlagen besprochen:

Die anzuwendende minimal-invasive Präparation definiert sich aus dem Verhältnis der notwendigen Fläche, die abgetragen werden muss und dem Prozentsatz der Zerstörung des Zahnes. Die Indikation zu einem direkten Veneer mit Komposit oder einem laborgefertigtem Werkstück (Veneer, Krone u.a.) ist jedoch häufig schleichend und abhängig von den Erfahrungen und manuellen Geschicklichkeiten des Behandlers. Grundsätzlich betont Prof. Klaiber, dass die Wahl des Komposits sekundär ist (er selbst benutzt Enamel Plus HFO) und nur die Skills des Zahnarztes von Bedeutung sind. Zum Verschluss von Diastemata eignen sich Komposite am besten. Das Verfahren bei Aufbauten von Oberkiefer – Frontzähnen mit palatinalen und approximalen Wänden basiert auf der anatomischen Schichttechnik nach Prof. Lorenzo Vanini (Italien) mit diversen Dentinfarben und abschließenden Schmelzmassen. Voraussetzung für eine ästhetisch erfolgreiche Komposition ist die Matrizentechnik am Anfang jeder Behandlung. Dafür verwendet Prof. Klaiber hochkant gestellte, transparente Matrizenbänder, die nach erreichter Biegung gut in den Sulkus des entsprechendes Zahnes rutschen. Modifikation mit der Schere können nötig sein. Die Fixierung der Matrizen erfolgt mit Keilen, die Adaption der Matrizen an die Kavitätenränder respektive Zahnform wird mittels Telio, Fa. und einem Doppelendspatel gesichert. Zu lange Matrizen müssen 1cm oberhalb des Zahnes gekürzt werden, da sonst eine Biegung nur schwer möglich ist.

Komposit FrontzahnkursGenerell gilt bei der Anwendung der direkten Kompositrestaurationen im Frontzahnbereich folgende Regeln einzuhalten: Beachten der bindenden Kräfte, Symmetrie mit kleinen Variationen zur optischen Entspannung (keine spiegelbildliche Symmetrie), Einhaltung der Proportionen (1er sind niemals unterschiedlich breit = Todsünde), Dunkelräume erhalten, approximale Kontakträume durch spreizen und schleifen optimieren und den Kontaktpunkt mehr nach palatinal legen, Dominanz beachten. Kantenlinien, vor allem die häufig vergessenen interinzisalen Dreiecke geben dem Zahn verbreitende oder verschmälernde Wirkung.
Bei der Farbgebung ist entscheidend, dass die Dentinmassen die Farbe bringen und die Schmelzmassen nur Aufhellen. Zu beachten ist, dass nach Trockenlegung die Zähne dehydrieren und erst nach Stunden die normale Farbe zurückerhalten. Je nach Zahnbeschaffenheit können Besonderheiten wie Mamelons, „Halo-Effekt“, Schmelzflecken, Fenster, Kämme, labiale Eindellungen, und Kanten manuell eingearbeitet werden. Gemäß Vaninis Schichttechnik nimmt die Intensität der Farbe bei einem Frontzahn von inzisal nach zervikal zu.

Die Ausarbeitung der Füllungen erfolgt mit Soflex-Scheiben, Brownis und Greenies, Occlubrush und einem Schwabel mit Diamantpolier- und Al2O3-Pasten. Bei Bedarf kann auch ein Evakopf mit Bevel- / Proxoshapes benutzt werden.

Der 2. Kurstag beschäftige sich mit praktischen Übungen am Modell. Prof. Klaiber und sein Mitarbeiter Dr. Bibel begleiteten uns und leiteten uns auf außerordentlich freundschaftliche und konstruktive Weise an. Herrn Prof. Klaiber war es nicht zu schade, bei jedem Teilnehmer die Übungen eigenhändig zu kontrollieren und zu testieren, wobei man wertvolle Tipps und Tricks erlernen konnte. Die witzige und offene Vortragsweise schafft eine ungezwungene und familiäre Atmosphäre und macht den Kurs neben den fachlichen Aspekten so empfehlenswert.

Komposit FrontzahnkursDie erste Übung befasste sich mit einem Schneidezahnaufbau. Hier empfiehlt Prof. Klaiber bei großen Substanzdefekten die Anfertigung eines Silikonputty zur Erstellung der palatinalen Wand, vorerst ohne Matrize. Nach Applikation und Konturierung der Matrize mittels Telio CS Onlay von inzisal nach zervikal (CAVE keine Telio am Approximalkontakpunkt!), erfolgt die Aufstellung der approximalen Schmelzwand und anschließender Schichtung gemäß Prof. Vaninis Schichttechnik. Die Ausarbeitung betrifft die Formgebung am zervikalen Übergang, den Labialflächen, der Schneidekante, den lateralen Kantenlinien, den interinzisalen Dreiecken und ggf. vertikalen Rillen. Überschussentfernung gelingt am besten mit einem sichelförmigen Skalpell 12, da nur ein Skalpell selektiv Überschüsse und keine Zahn- oder Kompositflächen abträgt.

Die 2. Übung bestand aus der Reduktion von schwarzen Dreiecken. Bei gleicher Matrizentechnik ist von Bedeutung, dass Prof. Klaiber die Rückwand in diesen Fällen mit einem Flowable-Komposit von palatinal unter Spreizung des Zahnes anfertigt.

Den Abschluss bildete der Lückenschluss bei einem Diastema mit ähnlicher Vorgehensweise wie bei der Reduktion der schwarzen Dreiecke.

Nach zwei intensiven und füllungsreichen Tagen merkten die Teilnehmer deutlich, dass die Konzentration langsam nachließ. Der Tagungsveranstalter Dr. Ernst Vöpel, D-Remscheid, und alle Teilnehmer bedankten sich herzlich bei Prof. Klaiber und seinem Team für hochinteressante und gelungene Fortbildungstage.

 


Zwei mal Implantate in der ästhetischen Zone,
Bericht über 2 Tage, zwei Konzepte, mit Robert Nölken und Tidu Mankoo bei Arndt Happe in Münster

ORT: Münster

Text: Matthias Müller

münsterEs waren die letzten schönen Sommertage im September, die wir in einem Hörsaal verbringen sollten!

Implantate in der Front, ein Thema, das schon oft erörtert wurde und doch sollten die beiden Tage neue interessante Einblicke bringen. Der Kurs begann am Freitag mit Robert Nölken aus Lindau am Bodensee: Selbst Praktiker und Wissenschaftler verfügt er über große eigene Erfahrungen mit Implantaten in der ästhetischen Zone. Sein Konzept umfasst sowohl Sofortimplantationen als auch ein zweizeitiges Vorgehen und beruht im Wesentlichen auf optimaler Anpassung an biologische Grenzen und mikroinvasives Vorgehen.

Nach der Erörterung der biologischen Prozesse um Zähne, an Extraktionstellen, und um Implantate und Abutments, folgte die Darstellung von Implantationen mit Astra-OsseoSpeedProfile-Implantaten in zweizeitigem Vorgehen. Die Implantate wurden mit dem abgeschrägten Anteil nach buccal und zu der lingualen Wand passend in den lingualen Knochenrand gesetzt. Sei wurden initial mit einem transgingivalen Gingivaformer versorgt. Die folgenden Abutments wurden im Bereich des Gingivadurchtritts klein gewählt und wurden aus vorgefertigten Titanabutments individuell konfektioniert. Nach primärer Versorgung mit einer provisorischen Krone, folgte die Versorgung mit der definitiven Krone auf dem selben Abutment nach intraoraler Abformung. Es zeigten sich stabile Gingivaverhältnisse an den Implantaten und eine Zunahme von keratinisierten Bereichen innerhalb der gezeigten Beobachtungszeiträume von bis zu zwei Jahren.
Der Grund für die guten Ergebnisse sieht Dr. Nölken im atraumatischen Vorgehen (Mikrochirurgie/Mikroskop) im Bereich der gingivalen Strukturen, in der günstigen Form im Bereich der Implantatschulter und der Abutments.

Im weiteren Verlauf zeigte Dr. Noelken Sofortimplantationsfälle mit diversen Implantaten. Die Implantate wurden an die linguale Wand der Extraktionsalveole gesetzt, im bukkalen Bereich wurde mit autologem Knochen augmentiert und das Implantat sofort mit einem individualisierten Abutment und einer provisorischen Krone versorgt. Zur Stabilisierung wurden die Implantatkronen mit den Nachbarzähnen adhäsiv geschient.

Am Nachmittag konnten die Kursteilnehmer dann selbst an Modellkiefern implantieren. Es standen OP-Sets und Implantate der Firma Astra zur Verfügung und der Referent konnte Bohrprotokoll und Platzierung der Implantate demonstrieren und überwachen.

Am Abend konnten wir dann doch noch den Sommer genießen, auf der Terrasse eines italienischen Restaurants in der Innenstadt von Münster genossen wir einen lauen Sommerabend zusammen mit beiden Referenten in familiärer Atmosphäre.

Am Samstag Morgen setzte Tidu Mankoo dann den Kurs mit der Vorstellung seines Konzeptes für Implantatonen in der ästhetischen Zone fort. Auch er ist Praktiker, selbst niedergelassen in Windsor in der Nähe von London, zusammen mit vier spezialisierten Kollegen in eigener Praxis. Er führt sowohl die chirurgische Behandlung als auch die prothetische Versorgung durch. Das Eingangsstatement seines Vortrages lautet: Form+Funktion+Biologie+Präzision=Ästhetik. In der folgenden detaillierten Ablaufbeschreibung zeigte er die Details seines Vorgehens bei der Versorgung komplexer Fälle. In interdisziplinärer Zusammenarbeit von Chirurg, Kieferorthopäde, Parodontologe, Endodont und Prothetiker wird ein Behandlungsplan erstellt.

Für die Positionierung von Implantaten wurden unter Beachtung der allgemein üblichen Parameter vor allem die Beachtung biologischer Parameter hervorgehoben auf der Grundlage von Untersuchungen am Menschen und abhängig vom Ort der Implantation. Besondere Beachtung gilt dabei dem gingivalen Interface am Abutment. Nach Auswertung einer Literaturstudie aus der Arbeitsgruppe von E.Rompen aus 2006 und einer klinischen Pilot-Studie zur Abutmentform aus der selben Gruppe aus 2007 ergaben sich Hinweise für das klinische Vorgehen: Dr. Mankoo reinigt die Oberflächen von Abutments vor dem Einbringen mechanisch und desinfiziert sie. Es wird angestrebt, Abutments wenig zu wechseln. Jeder Abutmentwechsel führte zum Abriss des verklebten Saumepithels und in der Folge zu Verlust von periimplantärem Knochen. Als Oberflächen bewährten sich Titan und ZiO am besten, Kunststoffe hatten negative Aspekte. Eine konkave zierliche Abutmentform zeigte klinisch bessere Ergebnisse.

Als Schlüsselfaktoren benannte er: korrekte dreidimensionale Positionierung der Implantate, ausreichend und stabiler Knochen um die Implantate, ausreichend dicke Schleimhaut im Bereich des transmucosalen Durchtritts, frühes Platzieren des finalen individuellen Abutments, Form und Material des Abutments und der Krone, Entwicklung und Erhalt entsprechender Weichgewebskonturen.

Eine wesentliche Rolle spielt Form und Handling der Abutments sowie der sehr vorsichtige Umgang mit den periimplantären Geweben in dem Konzept. Nach Mankoo bestimmt nicht der Knochen sondern das periimplantäre Gewebe langzeitstabile Ergebnisse.

Das angewendete klinische Protokoll umfasste somit die sehr frühe Versorgung mit definitiven Abutments, versorgt mit provisorischen Kronen und bei Bedarf im Munde nachpräpariert und konventionell abgeformt für eine spätere definitive Versorgung. Nach detaillierter Darstellung der Methode zeigte der Referent eine beeindruckende Vielzahl von gut dokumentierten Fällen von einfach bis sehr komplex mit Nachuntersuchungszeiträumen von oft mehr an 5 Jahren.

Nach zwei Tagen in familiärer Kurs-Atmosphäre blieben viele detaillierte Ideen zum Umsetzen am Montag und viele Aspekte zum diskutieren mit den Kollegen.


Das Behandlungskonzept der Berner Parodontologie

Prof. Dr. Anton Sculean

ORT: Universität Bern

Text: C.Sampers

bernZu praxisgewohnten Öffnungszeiten begrüßte Prof. Dr. Anton Sculean um 8:15 die 19 Teilnehmer und stellte uns in einer kurzen Übersicht die Historie und verschiedenen Forschungsschwerpunkte der parodontologischen Sektion der Berner Universität dar. In einer anschließenden Führung durch die Klinik wurden uns insbesondere die parodontologische und oralhistologische Abteilung gezeigt. Insbesondere die Größe und moderne Ausstattung des Laborbereiches unter Leitung von PD. Dr. Bosshard beeindruckte sehr.
Im ersten LiveOP Fall des Tages wurde durch Prof.Dr.G. Salvi eine Periimplantitis regio 12 behandelt. Das 2004 gesetzte Implantat wies präoperativ 7-8 mm Sondierungstiefe buccal auf. Die Darstellung des Defektes erfolgte mit einer Mikroskalpellklinge und kleinen vertikalen Entlastungsinzisionen. Die weitere Darstellung der Defektmorphologie und die Entfernung des Granulationsgewebes erfolgte mit Hilfe von Titanküretten. Das Kontaminierungsprotokoll erfolgte über Perioflow, H2O2 3% und abschließender Kochsalzlösung. Die Defektauffüllung wurde mit BioOss® und abschließender doppelschichtiger Abdeckung mittels einer BioGuide® Membran durchgeführt. Der Wundverschluss erfolgte spannungsfrei mit 6-0 Polypropylen-Fäden welche nach 10 Tage entfernt werden. Postoperativ sieht das Berner Protokoll neben der guten Plaquekontrolle eine Antibiotikagabe mit Amoxicillin und Metronidazol vor.

Nach einer kleinen Kaffeepause erfolgte durch Prof. Dr. Anton Sculean die zweite Operation. Der Patient mit dünnem Gingivaphänotyp wies Rezessionen im Bereich regio 41,31 auf. Mittels Tunneltechnik und Bindegewebstransplantat sollte eine Rezessiondeckung, Weichgewebeverdickung und Verbesserung der Ästhetik erzielt werden. Nach Mobilisation des vestibulären Weichgewebes erfolgte die Entnahme des Bindegewebetransplantates im Gaumenbereich. Am Transplantat erfolgte keine Entfernung des Fettgewebes, allerdings wurden zusätzlich Schmelzmatrixproteinen auf das Transplantat appliziert. Den Grund für die zusätzliche Applikation von Schmelzmatrixproteinen auf das Bindegewebe sieht Prof. A. Sculean in der besseren Vitalitätserhaltung des Bindegewebes und verbesserten Proliferation der Fettzellen. Die zusätzliche Applikation von EDTA und Schmelzmatrixproteinen auf der Wurzeloberfläche soll mehr Attachment und eine bessere Wundheilung erzielen. Anschließend wurde das Transplantat in den vestibulären Tunnel eingezogen. Der abschließende Wundverschluß erfolgte mit einer Umschlingungsnaht mit gleichzeitiger Fassung des Transplantates. Postoperativ erfolgen Chlorhexidinspülungen, keine Antibiotikagabe und wöchentliche supragingivale Plaquekontrolle in der Klinik für die nächsten 4 Wochen.
Den Nachmittag eröffnete Prof. Dr. G. Salvi mit dem Thema Behandlungsstrategie und Planung nach dem „Berner Konzept“. Anhand eines Patientenfalles erläuterte er uns das synoptische Konzept. Dieses sieht vier Phasen vor: Systemische Phase; nicht –chirurgische Parodontaltherapie, chirurgische Parodontaltherapie, Erhaltungsphase mit den jeweiligen Reevaluationen. Der Einsatz von Antibiotika erfolgte an der Berner Universität im Wesentlichen nur bei fortgeschrittener chronischer oder aggressiven Parodontitis.

Im zweiten Vortrag des Nachmittags referierte Dr. C. Ramseier zum Thema : Moderne Strategien zur Verbesserung der Patientenmotivation.

Die Compliance der Patienten ist von vielen Faktoren abhängig. Besonders der Aufbau des Vertrauensverhältnisses führt zur Verbesserung der Compliance. Das Implementierungsmodell zum Aufbau einer guten Compliance, erfolgt über Schaffung eines Vertrauensverhältnis, Information, Motivierung und letztendlich Instruktion.

Der anschließende Hands-On Kurs mit dem Ziel einer Rezessionsdeckung und Transplantatentnahme war perfekt vorbereitet und die Teilnehmer hatten die Möglichkeit Schnitt- und Nahttechniken durchzuführen und zu diskutieren.

Der abendliche Ausklang fand dann in gemütlicher Runde in der Berner Altstadt statt. Auf Grund der gut bebilderten Speisekarte war es auch jedem Teilnehmer möglich die individuellen sprachlichen Hürden der Schweizer Sprache zu überwinden. Leider war wegen der vorgerückten Stunde und der fehlenden Hotelbar ein Ausklang im Hotel nicht mehr möglich, was auf Grund des langen Fortbildungstages und des geplanten frühen Beginns am Samstagmorgen aber auch durchaus begrüßt wurde.

Am Samstagmorgen begann PD. Dr. Bosshard mit dem Thema -Biologie der parodontalen Wundheilung- . Nach einer Einführung in die verschiedenen Strukturen des gesunden Parodonts wurde die Biologie des erkrankten Parodonts besprochen. Idealerweise sollte natürlich ein neuer Wurzelzement mit neuem azellulärem Zement entstehen. Diese proliferative Phase dauert 3-15 Tage. Für den Erfolg der parodontalen Regeneration ist von daher die Stabilität des Blutkoagulum innerhalb der ersten 2 Wochen von entscheidender Bedeutung. Um diese funktionelle Integrität zu erreichen, ist die Schnittführung, die Größe des freigelegten Gebietes und die Stabilisierung des Gingivalappens durch entsprechende Nahttechnik (Cortellini & Tonetti; 2007,2009) wesentlich am Erfolg des Ergebnisses beteiligt.

Im folgenden Vortrag stellte Dr. Sigrun Eick neue Entwicklungen in der antimikrobiellen Therapie vor. Die Zusammensetzung des Biofilm hat einen bedeutenden Einfluß auf Entstehung und Verlauf parodontaler und peri-implantärer Erkrankungen. Allerdings sind sogenannte Superinfektionserreger eher von untergeordneter Bedeutung. In einer Übersichtsarbeit (Allaker RP; 2009) wurden die verschiedenen Möglichkeiten der antimikrobiellen Therapie dargestellt. Neben den klassischen Behandlungsstrategien (Mundhygiene SRC, Antiseptika, Antibiotika) wurden auch alternative Vorgehensweisen wie pflanzliche Bestandteile (essent. Öle), Modifikation der oralen Flora (Probiotika), photodynamische Therapie, funktionelle Hemmung (Proteaseinhibitoren) und Ozon aufgezeigt. Interessant war, dass die antimikrobielle Wirkung von Chlorhexidin je nach Präparat und Konzentration sehr unterschiedlich ist. Wahrscheinlich sind es Zusatzstoffe welche zum Teil die Wirksamkeit des Chlorhexidins inhibieren. 0,2 % CHX ist weiterhin der Goldstandard und unterstützt neben dem mechanische Debridement die Entfernung des Biofilms. Auf Grund der Zytotoxizität des Chlorhexidin auch auf die Wirtszellen ist Ihrer Ansicht nach eher eine kurze Einwirkzeit zu bevorzugen. Auf Grund der guten Wirksamkeit könnte Taurolidin (Abkömmling der Aminosäure Taurin) eine zukünftige Alternative sein.
Im Rahmen der Therapie mit systemischer Antibiotikagabe, ist die zunehmende Resistenzentwicklung gegenüber Metronidazol und abnehmende Resistenzentwicklungen gegenüber Doxycyclin. Die lokale Anwendung von Antibiotika ist weiterhin problematisch, da keine ausreichend hohen Konzentrationen auf Grund der hohen Sulcusfliessgeschwindigkeit erzielt werden können. Auf Grund der schwierig zu vergleichenden Daten und zu weniger Studien ist eine Empfehlung für ein bestimmtes Protokoll oder Präparat zur Zeit nicht möglich. In der Diskussion wann der beste Zeitpunkt zur Einnahme von Antibiotika ist, besteht indirekte Evidenz, dass der Beginn der Antibiotikagabe zu Beginn des mechanischen Debridements erfolgen sollte.

Deutliches Interesse fand sich bei den Fragestellungen ob Rotwein oder Honig eine antiinflammatorische Wirkung haben. Entäuschenderweise wurden aber keine wesentlichen Einflüße gefunden.
Der dritte Vortrag des Vormittags von Prof. Dr. G. Salvi beschäftigte sich mit den Indikationen für die regenerative Parodontaltherapie. Anfänglich wurden verschiedene Klassifikationen parodontaler Knochendefekte dargestellt. Die Indikation wird u.a. bestimmt durch die Defekttiefe, den Defektwinkel, die Weichgewebeanatomie und die Anzahl der Knochenwände. Die Patientenauswahl über entsprechende Infektionskontrolle, Patientenmitarbeit, Langzeitbetreuung, Rauchen und auch eventuell genetische Parameter haben Einfluss auf den Erfolg der regenerativen Therapie.
Anschließend beantwortet uns PD Dr. Bosshard wesentliche Fragen zur Biologie der Schmelzmatrixproteine (SMP/EMD). Mittlerweile gibt es mehr als 150 Publikationen welche die Wirkung von SMP/EMD auf biologische Systeme untersucht haben. Durch den Einfluss von SMP/EMD auf die Zellproliferation, Zellmetabolismus, Zellmigration, Zelldifferenzierung, Mineralistion und die Wundheilung können die regenerativen Prozesse positiv beeinflußt werden. Durch z.B. eine Verlangsamung der Zellproliferation und zytostatisch nicht aber zytotoxisch Wirkung erfolgt durch EMD eine Eindämmung der Epithelzellen und gingivalen Fibroblasten.

Die positive osteogene Wirkung durch Stimulierung der Zellproliferation, Einfluss auf Zelldifferenzierung, Anstieg der Exprimierung von Kollagen Typ I, OPN, BSP, ALP etc., wie auch die positiven Effekte auf desmodontale Fibroblasten und auf Zemtoblasten sind Wirkung nachgewiesen.
In einer Übersicht zum Thema Knochenersatzmaterialien in der Parodontologie stellte uns Prof. Dr. Anton Sculean dar, welche verschiedenen Möglichkeiten zum gegenwärtigen Zeitpunkt bestehen. Da nur wenige humanhistologische oder größerer randomisierte Studien vorhanden sind, ist die Evidenz vieler Materialien nicht gegeben. Die osteokonduktive nicht aber die osteoinduktive Wirkung boviner Knochenersatzmaterialien ist nachgewiesen. Limitierte Evidenz besteht im Rahmen der Parodontologie für Knochenersatzmaterialien als Trägermaterialien oder breite Defekte zu Stabiliserung. Nur autologer Knochen, DFDBA und bovines Knochenersatzmateriel (Bioss®) haben teilweise ein regeneratives Potential.

Der zweite Teil seines Vortrages beschäftigt sich mit Schmelzmatrixproteinen (SMP) und der gesteuerten Geweberegeneration. Die Adhäsion von SMP wird beeinflußt durch Blut auf der Wurzeloberfläche und/oder eine Trocknung der Wurzeloberfläche. Hierbei stellte sich heraus, dass die größte Wirkung durch Spülen und Trocknung entstand und nicht durch das EDTA. Blutung auf der Wurzeloberfläche beeinflußt die Adhäsion der SMP/EMD negativ. Die SMP/EMD waren noch 4-6 Wochen auf der Wurzeloberfläche nachweisbar. Eine nichtchirurgische Schmelzmatrixproteinverwendung ist nicht empfehlenswert. Im Vergleich von SMP versus Membranen waren die Ergebnisse bezüglich des Attachmentgewinnes gleich, allerdings die Komplikationsrate bei der Verwendung von Membranen deutlich höher (Sanz). In einer vergleichenden Studie (Cairo; 2008) wurden die besten Ergebnisse im Rahmen von Rezessionsdeckung gezeigt mit Emdogain oder Bindegewebstransplantaten. Eine Gabe von Antibiotika ist nicht indiziert. Zukünftig Forschungen werden s ich auch mit der Wirkung von EMD bei horizontalen (supraossären) Defekten und der Wirkung von EMD auf Bindegewebstransplante bei Rezessionsdeckungen beschäftigen.

Nach dem Mittagessen in der Kantine der Inselklinik mit beeindruckender Aussicht auf Eiger, Mönch und Jungfrau startete die Nachmittagsveranstaltung mit dem Thema: Kombinationstherapien und klinische Konzepte in der regenerativen Parodontitistherapie. Nur bestimmte Knochenersatzmaterialien liefern in der Kombination mit Schmelzmatrixproteinen verbesserte Ergebnisse, bioaktive Gläser sind z.B. schlechter im Ergebnis als EMD alleine. Für die klinische Anwendung ist es empfehlenswert, zuerst die Schmelzmatrixprotein mit dem Knochenersatzmaterial zu vermischen und dann erst zu applizieren, da der vorzeitige Kontakt mit Blutserum die Anhaftung auf der Oberfläche verschlechtert. Zwischen BioOssKollagen® und BioOss® gab es keine nachweisbaren Unterschiede in der Regeneration. Allerdings ist die Applikation von BioOsssKollagen® evtl. einfacher durch zuführen. Zur Entnahme von autologem Knochen empfiehlt sich eher ein Bonescraper als eine piezochirurgische Entnahme, da mit dem Bonescraper mehr vitale Knoch enzellen erhalten bleiben. Kontraindikationen bestehen für Klasse III Furkationen und horizontalem Knochenverlust.

Den letzten Teil der Vortragsreihe von Prof. Dr. A. Sculean widmete sich dem Behandlungskonzept bei multiplen Rezessionen. Die Indikationen zur Rezessionsdeckung sind Ästhetik, Überempfindlichkeit oder Verbesserung der Hygienemöglichkeiten. Nach einer systematischen Übersichtsarbeit (Hwang & Wang; 2006) wurde nochmals die Dicke des Lappens als wesentlicher Parameter für den Erfolg der Rezessionsdeckung hervorgehoben. Eine Metaanalyse (Cambrone; 2009) zeigte signifikant schlechtere Ergebnisse bei Rauchern. Rezessionsdeckung am Implantat und Rekonstruktion der Papille sind weiterhin nicht vorhersagbar. Die Anwendung mit Mucograft® sieht Prof. Dr. A. Sculean als mögliche Alternative, aber als technisch sehr sensibel und die Ergebnisse im Vergleich zu Bindegewebstransplantaten weisen eine geringere Dicke und schlechtere Rezessionsdeckung auf.

Prof. Dr. G. Salvis Vortrag mit dem Thema -Biologische Implantatkomplikationen- ergänzte die LiveOperation des Vortages. Die Prävalenz der periimplantären Mucositis liegt nach der aktuellen Studienlage je nach Studie zwischen 39,4% bis 79 %. Eine einheitliche Definition der Periimplantitis ist weiterhin in der Literatur nicht gegeben. In einer sehr interessanten Studie (Wilson TG; 2009) hatten 81 % der Implantate mit zementierten Einzelkronen Zementüberschüsse am Kronenrand, welche verantwortlich waren für die deutlichen Entzündungsanzeichen. Parodontitispatienten haben in einer 10 Jahresstudie (Karoussis; 2003) eine Erfolgsrate von nur 71,4 %. Die Überlebensrate unterschied sich allerdings mit 90,5% nicht wesentlich gegenüber Nicht-Parodontitspatienten (96%). Trotzdem war die Komplikationsrate bei Parodontitispatienten deutlich erhöht.

Als therapeutische Optionen wird nach dem Berner Konzept unterschieden in nichtchirurgische und chirurgische Maßnahmen differenziert. Dabei können mechanische (Pulverstrahl, Küretten, Ultraschall) oder chemische (CHX, Kochsalzlösung, H2O2, EDTA 24%) Verfahren verwendet werden. Implantate mit supramukosalen Kronenrändern erweisen in der Therapie bessere Ergebnisse. Die zusätzliche Applikation von CHX Spüllösungen oder Gelen erbrachte nur geringe Vorteile. Die Behandlung einer Mukositis ist erfolgreich durch mechanisches Debridement in der Kombination mit/ohne Antispetika. Die Behandlung einer Periimplantitis ist nichtchirurgisch insuffizient. Therapieansätze der Kontaminierung über Laser, photodynamische Therapie (PDT) oder Ozon haben eine sehr schwache Evidenz. Neuere Ansätze (Rocuzzo; 2011) in der antispetischen chirurgischen parodontalen Therapie verwenden die Kombination von EDTA 24% und CHX 1%.

Das Berner Behandlungskonzept sieht bei „früher“ Periimplantitis mit Knochenverlust < 2mm eine mechanische Reinigung, Politur, Desinfektion mit CHX und Antibiose vor. Fortgeschrittene Periimplantitis mit Knochenverlust > 2mm wird offen behandelt mit Dekontaminierung der Implantatoberflächen und optionaler Knochenregeneration oder Knochenresektion und begleitender systemischer Antibiose.
Netterweise stellte Prof. Dr. A. Sculean den Teilnehmern seine Präsentationen noch in elektronischer Form zur Verfügung. Unser Dank gilt dem ganzen Team von Prof. Dr. Sculean welches sich in den vergangenen zwei Tagen herzlich um uns gekümmert hat und stets mit Rat und Tat zur Seite stand.

 


Ästhetik mit Komposit: Zeitgemäße adhäsive Restaurationen im Front- und Seitenzahnbereich

Dr. Walter Denner

ORT: Hamburg

Text und Fotos: Ferdinand Tieck

Letztes Jahr im September… 2 Tage Dr. Cliff Ruddle in Wiesbaden. Auf dem Rückweg von Wiesbaden nach Hamburg saß ich einer Kollegin im Zug gegenüber. Wir tauschten uns munter aus über diese Tagung und andere interessante, bereits stattgefundenen oder geplante Veranstaltungen. Sie schwärmte von Kursen bei Walter Denner, Ihr ehemaliger Kollege in der konservierenden Abteilung an der Universität Würzburg. Am darauf folgenden Montag berichtete ich meinem Kollegen Jan Hendrik Halben von der Tagung und fragte, ob er Walter Denner kennen würde. „Klar! Ausgezeichneter Zahnarzt. Da musst Du hin!“
Meine Recherche bezüglich geplanter Kurse endete rasch. Wie sich herausstellte war der Kollege Denner mit eigener Praxisgründung beschäftigt.
„Dann veranstalten wir den Kurs und laden Ihn in die Isestrasse ein.“, lautete Jans Fazit.

konzert reeperbahnEinige Kursteilnehmer reisten schon am Freitag an, um gemeinsam ein Konzert von Reinhold Beckmann und seiner Band zu besuchen. Veranstaltungsort: Café Keese, Reeperbahn.

An dieser Stelle möchte ich einen Leserbrief von Jan Halben zitieren:
„Von dem Musik-Projekt Beckmanns war ich zunächst überrascht. Der Sinn war mir auch nicht gleich klar. Das Konzert hat mich dann aber überzeugt: So viel Herzblut sowohl beim Gesang als auch bei Kompositionen und Texten hatte ich nicht erwartet. Beckmann hat offensichtlich viel Spaß mit seiner Musik und zeigt völlig ungeahnte Qualitäten. Hier muss er Emotionen nicht kontrolliert für sich behalten, und sein Publikum im ausverkauften Haus honorierte das mit großer, überraschter Begeisterung und zwang Beckmann zu drei Zugaben. […]“
so gedruckt im Hamburger Abendblatt vom 10. Mai 2011

Ausgeschlafen und motiviert versammelten sich die Kursteilnehmer am Sonnabendmorgen in der Isestrasse. Nach der traditionellen „Heim-Trikot-Übergabe“ begann Walter Denner nun auch bestens gekleidet, mit Krokodil auf der Brust, seinen Vortrag. Der erste Teil widmete sich Ästhetik mit Komposit im Frontzahnbereich. Er führte sauber von Indikationen und Grundlagen der oralen Ästhetik, Zahnform und Dimension bis hin zur Farblehre und optischen Eigenschaften.
Weiter ging es mit Auswahlkriterien und geforderte Eigenschaften für Komposite. Planung, Präparation, Matrizentechnik, Schichtung und Ausarbeitung wurden Step by Step im Detail anhand von klinischen Fotos erläutert. Den Vortrag empfand ich als außerordentlich gut strukturiert. Walter Denner verstand es seine Behandlungssystematik den Teilnehmern klar und deutlich auf beeindruckend einfache Weise zu vermitteln. Dieses Prinzip ist Schülern von Prof. Klaiber bekannt. Selbst für Behandler mit viel Komposit-Erfahrung enthielt der Vortrag tolle Details mit enorm hohem Praxiswert. Teils aus „Ästhetik mit Komposit“ (Burkhard Hugo, Walter Denner) bekannte Verfahren weiterentwickelt oder neue Techniken, die hin und wieder „Und wieso ist mir das nicht eingefallen?!“ in den Köpfen der Zuhörer auslösten.

Nach kurzer Pause begann die Live-Zahnumformung im Behandlungszimmer. An dieser Stelle möchte ich mich herzlich bei unserer Patientin für Ihre Bereitschaft und Zeit an diesem Tag bedanken.
Indikation für die Umformung von 12 und 22 ergab sich aus einer Infraposition der Schneidekante und einer Diskrepanz der Ausdehnung des Zahnbogens in labialer Richtung im Vergleich zu 11, 21 sowie 13 und 23. Der Vorbehandler hatte Ihr zu 2 Veneers geraten. 12 und 22 waren (und sind weiterhin) absolut makellos! Hinzu kam ein ausgeprägtes „Black Triangle“ zwischen 21 und 22.

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Die Behandlungszeit erstreckte sich über ungefähr 2 Stunden. Sicherlich geschuldet den vielen Fragen der Teilnehmer an den Referenten während der Umformung. Unsere geduldige Patientin entließen wir überglücklich aus der Praxis. Ein beeindruckend schönes Ergebnis ohne Verlust von Zahnhartsubstanz.

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Der abschließende theoretische Teil beschäftigte sich mit Komposit im Seitenzahnbereich. Walter Denner begann mit Präparationsregeln für minimalinvasive Vorgehensweise. Besonderes Augenmerk richtete er dabei auf den Erhalt der cervicalen Schmelzlamelle und deren Stabilisierung vor der Verschalung. Ausführlich stellte er die gängigen Matrizensysteme mit Vor- und Nachteilen anhand von individuellen klinischen Situationen vor. Auch hier wurde Step by Step Verschalung, Konditionierung, Schichtung, Ausarbeitung und Politur anhand klinischer Bilder erläutert. Walter Denner zeigte auf wie mit einfachen Techniken sehr gute ästhetische und funktionelle Ergebnisse reproduzierbar erreicht werden können.
Mit adhäsiven Stiftaufbauten und dem Bleichen vitaler und avitaler Zähne endete der Vortrag.

In der Abschlussdiskussion wurde klar, dass die Grenzen der Indikationsstellung von direkten Kompositrestaurationen sich denen der indirekten laborgefertigten Restaurationen weiter annähern. Welches Premium-Komposit verwendet wird, scheint nicht relevant. Vielmehr ist die Verarbeitung im Bezug auf Technik und Sorgfalt und somit der Behandler für das Ergebnis verantwortlich. Es wird spannend welche Grenze für direkte Restaurationen als nächstes fallen wird. Jeder Behandler muss die Entscheidung individuell treffen. Um diese Grenzen weiterhin zu verschieben, reichen neben Grundverständnis von Zahnform und Ästhetik, Fokus auf zahnhartsubstanzschonende Verfahren und Leidenschaft aus.

 


„Der einfache Weg vom Zahlungsverkehr zum Controlling in einer Zahnarztpraxis unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten“

ORT: Lembach

von Stephan Kressin

LembachDas diesjährige Thema der „Neuen-Gruppe“-Fortbildung war ein Treffer ins Schwarze. Die 18 Teilnehmer unternahmen gemeinsam mit Herrn Dipl.-Kaufmann Meinert Menzel einen Ausflug in die Welt der Bilanzen, Gewinn- und Verlustrechnung und die Geheimnisse der Buchhaltung. Für die meisten Zahnärzte eher ein weißer Fleck auf der Landkarte, können doch die meisten Kollegen mit der vom Steuerberater erstellten BWA nichts anfangen und freuen sich, wenn sie in den Papieren die Zeile finden, in der noch ein Gewinn ausgewiesen wird.

Mag es in früheren Zeiten noch gereicht haben, sich dergestalt mit seinen Zahlen zu befassen, so muss man realisieren, dass sich die Rahmenbedingungen für unsere Praxen bereits in den letzten 20 Jahren dramatisch geändert haben – ein Ende ist nicht abzusehen! „Jahrhundertreformen“ von Blüm über Seehofer, Schmidt und Rösler haben uns zum Spielball politischer Sparphantasien werden lassen, umso wichtiger ist der Blick auf die Wirtschaftlichkeit unserer Praxen!

Dank sachkundiger Anweisung durch Herrn Menzel konnten alle Kursteilnehmer anhand ihrer mitgebrachten Praxisdaten in kurzer Zeit selbst berechnen, wie es um die Rentabilität und finanzielle Situation der Praxen steht. Viele Fragen gab es zur Verteilung des Gewinnes in Praxen, die mit einem oder mehreren Partnern arbeiten und der anteiligen Erfassung der Kostenstellen. Herr Menzel legte allen dar, dass Entscheidungen, die aufgrund von Zahlen getroffen werden, mitunter unangenehm – aber ehrlich sind. Stichwort IDS und Spontankäufe, Eigenlabor oder CEREC!

Lembach ist aus meiner Sicht auch deshalb ein besonderer Ort, weil es genügend Raum gibt, sich kollegial auszutauschen. Neben einem straffen Pensum im Seminar ist das Elsass ein idealer Ort, um sich mit Land, Leuten und der vorzüglichen Küche im „Cheval Blanc“ bekannt zu machen. Abgerundet durch Ausflüge zum „Flammküchle“-Essen, in die Weinkellerei von Cleebourg oder zur Destillerie von Hoeffler bleibt der angenehme Eindruck, in wenigen Tagen so viele positive Erlebnisse gesammelt zu haben, dass man gestärkt in die nächsten Wochen der Praxisarbeit geht.

In diesem Zusammenhang ein besonderer Dank an Jürgen Menn, der das Seminar wunderbar organisiert hat, dem keine Anfrage zu viel war! Die meisten Teilnehmer sind sich einig, dass Lembach auch im nächsten Jahr wieder einen festen Platz im Fortbildungsprogramm der Praxen sein wird.

Um es mit eBay-Sprache zu sagen: Jürgen, gerne wieder!


Full Mouth adhesive rehabilitation, A to Z

Dr. Francesca Vailati und Dr. Linda Grutter

ORT: Hamburg St. Pauli

Matthias Müller

Foul Mouth rehabilitationEin 2-tägiger Arbeitskurs mit Dr. Francesca Vailati und Dr. Linda Grutter organisiert von Jan Halben im Hotel Riverside in Hamburg St. Pauli

Das Motto auch dieses Hamburger Kurses war: Swiss Quality with Italien Style,
oder für die Kenner der Technik: the Key ist the Key!

Am 11. und 12. Februar präsentierten Francesca Vailati und Linda Grütter die Drei-Schritt-Technik zur vollständigen adhäsiven Rekonstruktion eines Gebisses.

Die beiden Referentinnen stammen aus der Klinik von Urs Belser aus Genf. Sie zeigten in diesem theoretischen und praktischen Kurs ein überzeugendes neues Konzept zur full mouth Rehabilitation mit Hilfe adhäsiver Technik.

„Ich liebe meine Patienten und Ihre Zahnsubstanz“, so begann Francesca den Vortrag. In der Ausbildung zum Spezialisten für Prothetik in den USA wurden ausgeprägte Substanzverluste an Zähnen häufig mit Devitalisierung, Stiftkernaufbau und Kronen versorgt. Bis zum Spezialisten standen über 300 Kronen im Programm, heute in der Klinik in Genf eine Seltenheit.
Die Drei-Schritt-Technik sollte uns in zwei Tagen eine ganz neue Möglichkeit darstellen. Im Vordergrund steht dabei der Erhalt der vitalen Zähne und die Adhäsivtechnik.

Pünktlich um 14:00 am Freitag (mehr schweizer Stil) begannen wir mit einem Feuerwerk an Fotos und von Francesca eigenhändig gezeichneten Bildern den theoretischen Teil. Es war ein leidenschaftlicher Apell für den Erhalt der vitalen Zahnsubstanz und für einen neuen rekonstruktiven Ansatz.
Erosionen und folgende Attrition sind der immer häufiger beobachtete Grund für ausgeprägte Substanzverluste in den Gebissen unserer Patienten. Es folgt die supra-Eruption der Frontzähne und so entsteht ein typisches Bild der mit der Drei-Schritt-Technik rekonstruierten Patienten.

Der ERSTE SCHRITT im Rahmen der Rekonstruktion betrifft erst einmal nur die Facial-Flächen der erodierten oberen Frontzähne. Mit Hilfe von Silikonschlüsseln wird das Waxup direkt im Mund der Patienten als Mock-up mit autopolimerisierendem Provisorienkunststoff umgesetzt und die neue, im Labor geplante, Form getestet. Die Patienten bekommen damit Zeit und Möglichkeit, diese oft sehr ausgeprägte Veränderung zu erleben. So ist es möglich, die Formen zu prüfen und die Okklusionsebene klinisch zu beurteilen.
Am Samstag im praktischen Teil des Kurses durften wir die erforderlichem Silikonschlüssel für diesen Arbeitsschritt selbst herstellen, ein absolut nicht profaner Schritt und eine hilfreiche Erfahrung für die spätere Kommunikation mit dem Zahntechniker.
Aus der Form der geplanten neuen Front folgt der Platzbedarf im Bereich der Seitenzähne.

Im ZWEITEN SCHRITT erfolgt nunmehr der Aufbau der Seitenzähne in erhöhter vertikaler Dimension. Es ist das erklärte Ziel, langfristig so wenig wie möglich Zahnsubstanz zu opfern und primär nur den benötigten Platz durch adhäsiven Aufbau auf und über die vorhandenen Zähne zu erreichen. Hierbei zeigte Francesca, wie sie durch das schrittweise Vorgehen ohne Probleme auch große Erhöhungen in habitueller Okklusion sicher rekonstruieren konnte.
Nach sorgfältiger Definition der neuen Okklusionsebene erfolgt im zweiten Schritt das Wachsup der Seitenzähne und wiederum die Umsetzung dieser Formen mit Hilfe von Silikonschlüsseln im Munde des Patienten.
Auch hier zeigte sich: the Key ist he Key!
Eine gut ausgedachte Technik zur Herstellung der Schlüssel ermöglicht eine sichere Umsetzung der vorbereiteten Rekonstruktionen im Mund des Patienten.
Auch diesen Schritt konnten wir (allerdings im Kurs am Modell…) am Samstag ausgiebig testen. Viele Gramm angewärmten Komposits fanden den Weg in die vorbereiteten Schlüssel und danach auf das Modell und es zeigte sich, dass es nicht so einfach ist, wie es aussieht!
Nach Schritt 2 geht der Patient mit neuer vertikaler Dimension nach Hause.
Es bleibt die Front.

In SCHRITT 3 erfolgt die Wiederherstellung der endgültigen Frontzahnführung. Nach Abformung der in Schritt 2 gewonnenen Seitenzahnsituation und mit Hilfe eines habituellen Bissschlüssels werden im Labor palatinale Veneers aus Kunstoff hergestellt. Es ist das Ziel, damit eine sichere Front- und Eckzahnführung in der habituellen Bisssituation zu erstellen.
Je nach Umfang der Substanzdefekte werden größere oder kleinere Veneers aus Kunstoff hergestellt und auf den Zähnen adhäsiv verklebt. Die Verklebung erfolgt auf den in der Regel erhaltenen Schmelzrändern und dem Dentin und stabilisiert dabei noch die Zähne.
Nach Abschluss dieses 3ten Schrittes ist die Funktion wieder hergestellt.

In der Classification für die Anterior Clinical Erosion ACE, haben die Autoren Vailati und Belser Erosionsdefekte und darauf abgestimmte Behandlungspläne beschrieben.

Je nach Defektform und Umfang bleiben als letzte Schritte zur vollständigen Rehabilitation noch die Herstellung der vestibulären Flächen mit keramischen Veneers im Sinne einer Sandwich-Technik und die quadrantenweise Umsetzung der Aufbauten im Bereich der Seitenzähne mit geklebten keramischen Rekonstruktionen oder direkten Aufbauten.
Mit perfekten Bildern wunderschöner Rekonstruktionen blieb die Schule aus Genf nicht verborgen. Wenn auch in vielen Bereichen die Technik noch als Experiment beschreiben ist, so stellt sich nach diesem Kurs bei jeder zukünftigen geplanten Krone einmal mehr die Frage: Kann ich nicht auch nur einfach nur den Defekt wieder „ankleben“ und – zumindest bei dem Autor in der Praxis – werden deutlich mehr Patienten mit ausgeprägten erosiven Defekten erkannt.
Es war ein toller Kurs und die beiden Referentinnen haben es auf sehr nette Art verstanden, die Truppe trotz riesiger Stoffmengen immer bei der Stange zu halten. Am Ende hätten wir sicher noch einen Tag länger gebraucht, um das vollständige vorbereitete Programm abzuarbeiten. Vielleicht gibt es ja einmal eine Fortsetzung des Kurses in Genf.

Das Verfahren und die Klassifikation sind zum Nachlesen veröffentlicht:
Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severly eroded dentition: the three-stepp technique. Part 1 Eur J Esth Dent 2008;3:30-44
Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severly eroded dentition: the three-stepp technique. Part 2 Eur J Esth Dent 2008;3:128-146
Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severly eroded dentition: the three-stepp technique. Part 1 Eur J Esth Dent 2008;3:258-280
Classification and treatment of the anterior maxillary dentition affected by dental erosion: the ACE classification.Vailati F, Belser UC. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010 Dec;30(6):559-71.

 


Plastische parodontale und periimplantäre Chirurgie: bewährte und innovative Verfahren im Gesamtbehandlungskonzept

Dr. Raphael Borchard

ORT: Münster

von Norbert Mack

„Plastische parodontale und periimplantäre Chirurgie: bewährte und innovative Verfahren im Gesamtbehandlungskonzept“ war das Thema der Fortbildung zu der Raphael Borchard am 18. und 19. März in seine Praxis nach Münster eingeladen hatte. Leider folgten nur wenige aus unserem Kreis dieser Einladung. Dies mag sicher auch an den „Skiferien“ in Hamburg gelegen haben, erklärt aber nicht wirklich die mit nur 3 aktiven Mitgliedern der Neuen Gruppe (außer dem Autor waren das nur Brigitte Simon und Sven Hertzog) schwache Repräsentanz unserer Gruppe. Wer nicht dabei war, hat jedenfalls, soviel sei im Voraus schon verraten, etwas verpasst. Verstärkt wurde die Gruppe dann noch Dominik Emmerich (Kandidat der NG), Lea Falter die neue Assistentin von Sven, Simone Stake eine mit Raphael befreundete Oralchirurgin aus Münster sowie Torsten Renneberg einem Freund von Sven aus Koblenz.

So begann die Fortbildung dann pünktlich um 14 Uhr vor „kleinem Auditorium“ in der frisch kernsanierten „belle Etage“ direkt über der Praxis. Hier hat Raphael eine Schulungs- und Fortbildungsräumlichkeit vom feinsten geschaffen. Dies reicht vom technischen Equipment (Full-HD-Tageslichtbeamer mit Verbindung zum OP und zur Praxis-EDV) über die ausgesprochen gelungene und ansprechende Innenarchitektur bis zur optimalen Aufteilungsmöglichkeit der Fortbildungsplätze. Hier profitierten wir dann erstmals von der geringen Gruppenstärke, da wir vor allem für den praktischen Teil reichlich Platz und damit gute Arbeitsmöglichkeiten und ansonsten eine recht bequeme Sitzmöglichkeit hatten.

Die Fortbildung hatte Raphael thematisch aufgeteilt in: Ziele und Diagnostik – Implantat versus Zahnerhalt- Hart- und Weichgewebsanalyse – Behandlungsplanung – Knochen- und Weichgewebstransplantate – Freilegungstechniken – Ästhetik und Implantate / Möglichkeiten und Grenzen.

Auf Grund der geringen Teilnehmerzahl hat Raphael uns dann die Möglichkeit eröffnet unsere besonderen Interessen, Wünsche und Fragen mit in die Vortragsabfolge aufzunehmen bzw. den Vortrag diesbezüglich umzustellen. So wurde dann zunächst die „Wunschliste“ erstellt. Hier kamen vor allem Fragen nach komplexen Rezessionsdeckungs- und Freilegungstechniken, Entscheidungshilfen zu Augmentationsverfahren (wann BGT? wann GBR? und wann Kombi?) und damit zur präoperativen Hart- und Weichgewebsdiagnostik, zur Frage des Implantationszeitpunktes und zur Entscheidungshilfe, ob eine GBR vor oder zeitgleich mit der Implantation erfolgen sollte.

Nach kurzer Einführung und Vorstellung der Praxis und des Praxisteams wurde es dann ernst. Raphael stellte seine Behandlungsziele für die PA (Reduktion der TT, Aufbau von Knochendefekten etc.) sowie die Behandlungsabfolge, mit der er dies zu erreichen versucht, und seine Ziele für die Prothetik (möglichst festsitzende und zahnfarbene Restaurationen mit maximaler Präzision) dar. Er erläuterte die diagnostischen Schritte, die dann zum entsprechenden Therapieplan und danach zur Behandlung führen. Geprägt hat ihn da offensichtlich sein inzwischen leider verstorbener Praxispartner Heinz Erpenstein, der ihn, wie er selber sagt, immer wieder angehalten hat ein konsequentes und vor allem wissenschaftliches und evidenzbasiertes Behandlungskonzept zu entwickeln und einzuhalten. Anmerkungen des Seniors wie: „erst grübeln, dann dübeln!“ oder „lesen schützt vor erfinden“ haben hier sicherlich Spuren im positiven Sinne hinterlassen.
Nächster Punkt der Tagesordnung: Entscheidungsfindung – Zahn oder Implantat? Bei der auch der Einfluss nicht rein medizinischer / anatomischer Gründe wie z.B. Patientenwünsche und Compliance, finanzielle / betriebswirtschaftliche Aspekte, Gesamtbehandlungsdauer sowie Ästhetik eine Rolle spielen. Dies leitete über zur Frage der parodontalen Prognose. An Hand entsprechend eindeutiger Studien zur doch erstaunlich guten Langzeitprognose parodontal vorgeschädigter aber nicht hoffnungsloser Zähne (bis KAV= 50-75% + FG=III + Lockerung=II) erläuterte Raphael seine oftmals zurückhaltende Einstellung zur Entscheidung contra Zahn und pro Implantat. Eine Meinung, die ja auch schon von anderen parodontologisch und implantologisch extrem versierten Mitgliedern unserer Gruppe vertreten wird. Gerd Körner oder Markus Schlee z. B. um nur zwei zu nennen, die sich ebenfalls schon mehrfach für eine kritische Abwägung und den Erhalt auch parodontal kompromittierter Zähne ausgesprochen haben. Er stellt sich damit gegen die, wohl vor allem durch die Industrie und / oder die Gebührenordnung beeinflusste Sichtweise den Zahn als natürliches Implantationshindernis einzustufen und lieber „rechtzeitig“ u.U. also vorzeitig zu entfernen. Eine, wie ich meine, gute und richtige Einstellung, die einen gelegentlich auch vor ästhetischen und oder prothetischen Problemen bewahren kann, die nach einer Implantation ggfs. auftreten können und vielleicht noch größer sind als der Ausgangsbefund ohne Implantate. Ich denke, Raphael, Gerd und Markus wissen hier wovon sie sprechen, da ein Teil ihres beruflichen Schaffens in der, soweit dann überhaupt noch möglichen, Korrektur solcher implantologischer Desaster bei alio loco implantierten Patienten besteht. Alle vorgenannten Punkte, einschließlich etlicher „Desaster“ untermalte Raphael durch eigene, gut dokumentierte Patientenfälle und eine Reihe eigens dafür einbestellter Patienten, bei denen wir das zuvor gehörte bzw. gesehene dann auch „live“ begutachten konnten.

Danach hatte Raphael dann die erste OP vorbereitet, die wir via Videoübertragung über das OP-Mikroskop ganz entspannt im Vortragsraum mit verfolgen konnten. Hierbei sollten multiple Rezessionen (34-43) gedeckt und ein Aufbau mit einem BGT erfolgen.

Es war schon toll zu sehen, wie ruhig und versiert Raphael hier „zu Werke ging“, obwohl die OP sicherlich auch für ihn, unabhängig von der sicher immer belastenden „Zuschauersituation“, recht anspruchsvoll war. So war das gewonnene Transplantat sowohl in Bezug auf Quantität als auch auf Qualität nicht gerade berauschend, der Patient war trotz Prämedikation sehr unruhig und bewegte, trotz dauernder Ermahnung, ständig den Kopf (natürlich immer zur falschen Seite!) und zu allem Übel trat dann zum Abschluss noch eine doch unerwartet hartnäckige Sickerblutung an der Entnahmestelle des BGT auf. Vorteil der geringen Quantität des Transplantates für uns war, dass wir zum Einen eine aus der plastischen Hautchirurgie entlehnte Technik das Transplantat durch Längs- und Querinzisionen zu strecken/verlängern kennenlernten und zum Anderen den Einsatz des noch relativ neu auf dem Markt befindlichen „muco graft“ der Fa. Geistlich erleben konnten, mit dem Raphael im Bereich des weniger stark kompromittierten Zahnes 34 dann arbeitete, um dem Patienten eine weitere Entnahme zu ersparen. Ich bin gespannt auf Raphael`s Erfahrungen mit dem Material und die damit erzielbaren Ergebnisse. Zur Einbringung des Transplantates wählte Raphael die „Tunneltechnik“ in Verbindung mit einer koronalen Verschiebung zur Rezessionsdeckung. Die Fixation erfolgte dann durch Matrazen- undUmschlingungsnähte. Auf Grund der Blutung endete der Tag dann etwas später als angedacht, aber immer noch früh genug für ein gemütliches Abendessen im neu entstandenen Restaurant am „Jachthafen“ mit schönem Blick auf den Aasee, wenn es nicht, wie leider in unserem Fall, schon dunkel ist.

Der nächste Tag begann mit einem Exkurs über die präoperative Diagnostik, mit dem Raphael deutlich machte wie er zu einem schlüssigen Behandlungskonzept kommt.
Das weite Thema Rezession war der nächste Punkt auf der Tagesordnung. Als Einstieg dienten wieder eigene Patientenfälle, die unter anderem auch die familiäre/erbliche Komponente dieser Problematik an Hand etlicher Mutter-Tochter-Fälle dokumentierten. Über die Definition und Ätiologie der Rezessionen kam Raphael dann zurTherapie, Indikation für die Deckung, Prognose der Therapie und schließlich auch zu den verschiedenenOperationstechniken. Anhand schematischer Zeichnungen und nachfolgender Videoaufnahmen der entsprechenden Operationen wurden die unterschiedlichen Techniken (Raetzke, Langer, Nelson, Bruno etc.) sehr schön und plastisch demonstriert. Die GTR als mögliche Alternative zum BGT wurde diskutiert und die Unterschiede dargestellt. Natürlich, wie für Raphael typisch bzw. nach der „Erpensteinschen Schule“ auch nicht anders denkbar, mit entsprechender Literatur untermauert.
Apropos Erpenstein! Hatten uns die oben bereits zitierten Einwürfe (erst grübeln…) schon begeistert, setzte Raphael mit einem Gedicht seines Lehrherrn aus dem Jahre 1999 noch eins drauf. Diesen kleinen Reim, der dem Kapitel „Misserfolge“ des BGT, das Raphael bereits mit einem Vers von Eugen Roth („wenn du auch noch so gut chirurgst, es kommt der Fall den du vermurkst“) treffend eingeleitet hatte, dann als krönender Abschluss folgte, möchte ich den Freunden der Neuen Gruppe deshalb auch nicht vorenthalten!

„Ein Zahnhals lang und breit wie schmal,
kommt selten aus mit einem Schal.
Am besten ist`s man deckt ihn zu,
dann hat man meist für immer Ruh.
Läufst schlechter als es anfangs schien,
bleibt immer noch das Sensodyn.“

Nach diesem „krönenden“ Abschluss folgte die nächste Live-OP. Es sollte ein Sinuslift mit, sofern möglich,gleichzeitiger Implantation durchgeführt werden. Das DVT zeigte eine extrem kompromittierte Ausgangssituation mit höchsten 1,5 – 2 mm Restknochenhöhe. Extra für diesen Fall sollte ein neues Implantat von Frialit zum Einsatz kommen, das sich, nach Herstellerangabe, durch extreme Ausgangsstabilität auszeichnen sollte und speziell für solche Fälle gedacht sei. Auch bei dieser OP konnte Raphael wieder durch sehr umsichtiges und vorsichtiges Operieren glänzen. Selbst als der Sechskant in der Verschlussschraube abbrach. Raphael hatte, statt mit dem eigentlich dafür vorgesehenen Einbringpfosten, versucht direkt mit der Abdeckschraube das Implantat zu inserieren, um unnötige Belastungen durch den Wechsel von Einbringpfosten auf Verschlussschraube auf das inserierte Implantat zu vermeiden. Ein Schuss, der nach hinten losging, aber eindrucksvoll demonstrierte, wie hoch die Primärstabilität des Implantates war. Auch hier blieb Raphael erstaunlich gelassen und schaffte es schließlich die Abdeckschraube, nebst des darin steckenden abgebrochenen Sechskantfragmentes, mit Hilfe eines Schlitzschraubers (Bregent Universalset sei Dank) zu entfernen. Mit dem Einbringpfosten konnte er danach das Implantat sauber platzieren und die OP erfolgreich beenden.

Nach der Mittagspause startete das Programm dann mit dem Thema „Augmentation des periimplantären Gewebes“. Die unterschiedlichen Möglichkeiten (FST, vestibulärer Verschiebelappen, freies BGT und Kombi GBR + Verschiebelappen) wurden an Hand von OP-Videos erläutert.
Danach wurde es dann für die Kursteilnehmer ernst, den es folgte der praktische Teil: 1. Verlegung der keratinisierten Gingiva durch einen Verschiebelappen und 2. Entnahme + Einbringung eines BGT sollten am Schweinekiefer operiert werden.

Nachdem wir (zumindest ich!) mehr schlecht als recht unsere OP-Programm absolviert hatten, stellte Raphael noch einmal einige sehr komplexe Patientenfälle vor, bei denen so ziemlich alles, was wir in den zwei Tagen vorgestellt bekommen hatten, auch vorkam. Raphael erläuterte dabei dann noch, wann/wo er eher partikulierten Knochen mit Membran und wann/wo er eher Knochenblöcke einsetzt, wann eine resorbierbare und wann eher eine nicht resorbierbare Membran und welche ästhetischen Risikofaktoren zu beachten sind. Hier verwies er vor allem auf die Einteilung von Buser. Nachdem auch die Resektion nach der Methode all on four / Malo oder Mailath als mögliche Alternative zur Augmentation vorgestellt worden war, folgte sein Fazit für die Augmentation: gute Wundstabilität + Ernährung – evidenzbasierte Verfahren und Materialien – kritische Selbsteinschätzung – cave Ästhetik – Alternativen?

Nach einem letzten, grausamen Fall eines implantologischen Desasters (zwei alio loco zu früh und zu weit kranial gesetzte Implantate nach Aplasie 12 + Trauma 11), bei dem es Raphael in unzähligen OP`s gelungen ist, Schritt für Schritt wieder eine einigermaßen ansprechende Ästhetik herzustellen, folgte dann sein Fazit für Implantation + Ästhetik: keine juvenilen Implantate – so wenig Implantate wie möglich – prothetische Orientierung – cave Durchmesser, vor allem in der Front – Augmentation fast immer.

Mit diesem Fazit endete ein sehr guter und höchst informativer Kurs, in dem sich Raphael nicht nur als ausgezeichneter, gelassener Operateur, sondern auch als seriöser und umsichtiger, im besten Sinne des Wortes „wertekonservativer“ Behandler präsentiert hat. Man merkt einfach, dass das, was er uns in den zwei Tagen präsentiert hat, einfach authentisch ist.


„Möglichkeiten der direkten Komposit-Behandlung im Seitenzahnbereich“

Prof. Dr. Bernd Klaiber und Team

ORT: Wattenscheid

von Dr. Derk Siebers

kursathomsphäre

Kursatmosphäre Foto: Derk Siebers

Veranstaltungsort war die Lohnhalle der stillgelegten Zeche Holland in Wattenscheid. Die vom Gastgeber Dr. Ernst Vöpel ausgezeichnet ausgewählten Räumlichkeiten boten den 23 Teilnehmern einen adäquaten Rahmen für die zweitägigen theoretischen Studien und praktischen Übungen. Abgerundet wurde das insgesamt positive Kursambiente durch die freundliche Atmosphäre und die hervorragende kulinarische Versorgung durch den Trilling Partyservice seiner Ehefrau.

FREITAG, 4.2.2011
Pünktlich um 13.30 Uhr begann der theoretische Teil des 2-Tageskurses. Prof. Klaiber beeindruckte durch seine Begeisterung, sein profundes theoretisches Wissen und seine praktischen Fähigkeiten. In zwei dreistündigen Referaten – nur unterbrochen durch eine kurze Kaffeepause – wurde eine umfassende Auffrischung des theoretischen Wissens um Komposits, Grundlagen, Anwendung, Handhabung und Verarbeitung vermittelt. Begonnen wurde mit der Kavitätenpräparation, die sich durch die Eigenschaften der Komposits entscheidend verändert hat. Im Gegensatz zu den Kavitätenpräparationsregeln von GV Black aus der Amalgamära ist eine materialabhängige Präparation für Komposit nicht mehr notwendig. Die Füllungstherapie mit Kompositen kann und muss deutlich Zahnhartsubstanz schonender ausfallen – minimal- und mikroinvasiv. Die Invasivität von Restaurationsmaßnahmen berechnet sich aus dem Verhältnis der zerstörten Zahnhartsubstanz zu der zusätzlich notwendigen Zerstörung durch die Präparationsmaßnahmen.
Die moderne Einteilung der Kunststoffe geschieht nach den Füllern (Mikrohybrid-, Nano- und Nanohybridkomposit), den verwendeten Kunststoffen (Methacrylate oder Silorane) oder der Konsistenz (modellierbar, fließfähig – flowable, stopfbar). Kompomere sind laut Prof. Klaiber nicht mehr zeitgemäß und die noch am Markt erhältlichen Kompomere sind von der Zusammensetzung sehr nahe an den Komposits.

Universitätsprofessor

Unversitätsprofessor Foto: Dr. Oliver Hartmann

Ein wichtiger Faktor bei der Schichttechnik ist die Polymerisationsschrumpfung. Die theoretischen Zusammenhänge zwischen Kavitätendesign (gebundene zu freien Oberflächen) und Polymerisationsschrumpfung wurden diskutiert. Mindestens ebenso entscheidend wie die Schrumpfung eines Komposits ist der Polymerisationsstress, der von vielen Faktoren, wie z.B. Füller, Konsistenz, Kunststoff usw. abhängig sein kann.
Die korrekte Konditionierung der Zahnhartsubstanzen wurde rekapitulert und die verschiedenen Generationen der Dentinadhäsive vorgestellt. Auch heute stellt die erste Generation der Adhäsivsysteme – also Syntac Classic, Optibond FL und ART-Bond – immer noch den „Golden Standard“ dar. Auch auf eine Schmelzkonditionierung mit Phosphorsäure – ohne Verlust von Retentionskräften – kann heute noch nicht verzichtet werden.
Der zweite theoretische Teil am Freitag widmete sich dem praktischen Prozedere bei der Füllungsherstellung. Das exakte Vorgehen bei der Seitenzahnrekonstruktion mit Komposit wurde vorgestellt. Wichtig war Prof. Klaiber vor allen Dingen, dass eine Anschrägung der okklusalen Kavitätnenwände überflüssig ist, und dass posttherapeutische Hypersensibilitäten durch den Pulpa-Dentinschutz mit Adhäsiv und flowable Komposit sicher vermieden werden können. Das ausgehärtete Adhäsiv wird bei dieser Technik nochmals mit einer dünnen Schicht Flowable überzogen, um eine sichere Aushärtung des Dentinadhäsivsystems (Sauerstoffinhibitionsschicht) zu gewährleisten. Hypersensibilitäten lassen sich zudem sicher vermeiden, indem Primer und Adhäsiv viel Einwirkzeit gegeben wird und nur das Lösungsmittel des Primers verblasen wird, also eine gewisse Restfeuchte verbleibt.
Wie fesselnd Prof Klaiber die „trockene“ Theorie vermittelte, zeigte sich daran, dass die Veranstaltung wegen des geplanten Abendessens abrupt um 19.15 beendet werden musste. Trotz Verzichts auf überflüssige Pausen und unbemerkt von den Teilnehmern und auch von Prof. Klaiber war das Zeitlimit voll ausgeschöpft worden. Das offizielle Kursende war eigentlich für 18.30 Uhr vorgesehen. Der bereits wartende Bus brachte alle Teilnehmer zum Abendessen im Wattenscheider Restaurant Kümmel Kopp. Hier konnte der weitere Austausch in gemütlicher Atmosphäre bei guter Verköstigung stattfinden.

Universitätsprofessor

Praktiker Foto: Dr. Oliver Hartmann

SAMSTAG, 5.2.2011
Der Samstag wurde dominiert von Demonstrationen des korrekten Prozedere bei unterschiedlichen Indikationen sowie umfangreichen praktischen Übungen an Frasacomodellen. Insgesamt musste jeder Teilnehmer 8 Füllungen herstellen. 2 okklusale einflächige Molarenkomposits, 2 Slotfüllungen, zwei dreiflächige Füllungen und abschließend zwei Zahnhalsfüllungen mit fließfähigem Komposit. Besondere Wichtigkeit hatte für Prof. Klaiber die atraumatische Zahnhartsubstanz schonende Erstpräparation bei einer approximalen Karies, die Slotpräparation, sowie die korrekte Platzierung der Interdentalmatritze. Das praktische Prozedere der Slotpräparation wurde eingehend erläutert und geübt. Die Platzierung der unterschiedlichen Matritzen und Hilfsmittel zur Separation wurde ausgiebig dargestellt, geübt und immer wieder kontrolliert. Die Modellation des Komposits muss überschussfrei bzw. zu mindestens überschussarm geschehen. Damit kann die Schädigung unversehrter Zahnstrukturen durch rotierende Bearbeitung vermieden werden. Di ese Modellation ist natürlich umso einfacher je kleiner die Kavitätengröße ist. Der Schwierigkeitsgrad einflächiger Komposits ist laut Prof. Klaiber vergleichbar mit „Malen nach Zahlen – so einfach ist das Prozedere!“.

Universitätsprofessor

„Malen nach Zahlen“ Foto: Dr. Oliver Hartmann

Der Kompromiss der relativen Trockenlegung mit Gingivafäden ist bei der Zahnhalsfüllung manchmal unumgänglich. Nach dem Motto „Wer zuerst kommt, malt zuerst…..“ ist eine gewisse Geschwindigkeit und ein geplantes Vorgehen essentiell. Primär sollte die Applikation des zervikalen Füllungsanteils vorgenommen werden, um eine Kontamination durch Sulkusfluid sicher zu vermeiden.
Nach Beendigung der praktischen Übungen folgte ein abschließender theoretischer Exkurs, der sich mit dem Vorgehen bei Aufbaufüllungen, insbesondere des Aufbaus und der Erhaltung nicht dentin-unterstützter Schmelzareale befasste. Außerdem wurden die unterschiedlichen Möglichkeiten der Reparaturen jeglicher Art mit Komposit dargestellt (Komposit-Komposit, Komposit-Metall, Komposit-Keramik etc.). Insbesondere die Reparatur von Kompositfüllungen ist eine legitime Therapievariante, da sie Zahnhartsubstanz schonend ist und eine Vergrößerung der Füllung durch weiteres Beschleifen vermeiden hilft. Der vom Vorabend – aufgrund der abrupten Unterbrechung – noch offene Theorieteil beendete das Seminar gegen 16 Uhr. Vielen Dank an den Veranstalter Dr. Vöpel und seine Frau sowie an Prof. Klaiber und sein kompetentes und freundliches Team für das gelungene und lehrreiche Seminar in toller Atmosphäre.

 


Praxiskurs „Komposit 3D“

ORT: in der Praxis von Dirk H. Zipprich in Aschaffenburg

von Klaus Karge

Praxiskurs 3dWie in Zürich auf der Frühjahrstagung verabredet, fanden wir uns in Aschaffenburg ein, um die von Ulf in seinem Buch beschriebene Vorgehensweise der direkten Kompositveneertechnik praktisch nachzuvollziehen.

Fast alle Kursteilnehmer wurden am Vorabend – anstatt eines Get-togethers in einem Restaurant – in Dirks Praxis bekocht. Das war ein ganz besonderer Abend, den die angenehme Atmosphäre in den großzügigen Privaträumen über der Praxis, flackerndes Kaminfeuer und die Kochkunst von Dirk prägten. Paul Bocuse ließ grüßen. An dieser Stelle noch einmal ein herzliches Dankeschön für die genussreichen Stunden.

Der nächste Tag begann in der Praxis mit hervorragend ausgestatteten Arbeitsplätzen und besten Materialien, die dankenswerterweise von Jean-Francois Roulet gestellt wurden.

Wir starteten mit Theorie und der Frage des Behandlers an seinen Patienten: Wie fühlen Sie sich mit Ihren Zähnen? Danach empfiehlt Ulf, gemeinsam mit dem Patienten sein Wunschziel zu besprechen und ihm dieses eventuell auch mit einem Mock-Up zu demonstrieren.
Jede Füllung sieht Ulf als ersten Versuch an und bespricht das Ergebnis in der Folgesitzung mit dem Patienten. Erforderliche Korrekturen werden gemeinsam erarbeitet.

Der theoretische Teil begann mit der Analyse der Konturmerkmale und der farbgebenden Strukturmerkmale. Wobei das Farbempfinden ganz wesentlich von der Umgebung abhängt und von den Lichtverhältnissen beeinflusst wird.
Bei der Formenanalyse rät Ulf zu beachten, dass die Lichtreflexion die Form mitbestimmt. Die Form vermittelnden Reflexionsleisten demonstrierte er uns anschaulich an den Ellypsoiden der Facialfläche. Dabei betont die breiteste Stelle der Ellypse auch immer die breiteste Stelle des Zahnes.
Nach der Restauration schließt sich immer eine kritische Fehleranalyse an: erstens Form, zweitens Farbe.

Im ersten Praxisteil lernten wir an einem überdimensionierten Silikonabdruck beim Schichten der Labialfläche eines Einsers das Material Empress Direct kennen und testeten die Möglichkeiten der Effektmassen.

Ulf sieht vor allem die Weiterentwicklung der Flowmaterialien als Ursache für die bessere ästhetische Wirkung der Komposite an.

Praxistipp für Zervikalfüllungen im Gingivabereich mit individuellem Kofferdamm: Faden der Stärke 0 legen, mit Bonding tränken und härten! Dieses Vorgehen hält die Gingiva super stabil ab und verhindert das Einfließen von Sulkusfluid.

Weiter empfiehlt Ulf beim Ätzen die Verwendung von Teflonband zum Schutz der Nachbarzähne.

Bei der Herstellung von Silikon-Mock-Ups lässt Ulf die Patienten auf zwei Watterollen links und rechts beißen und erhält so auch die Impressionen der Gegenbezahnung – das hilft bei der Positionierung für die Rekonstruktion ungemein. Häufig werden zu kleine Silikonschlüssel verwendet, die keine gute Positionierung zulassen.

Im zweiten Praxisteil arbeiteten wir mit gewohnten Zahngrößen in einem voll bezahnten Modell. Nach Herstellung des Mock-Ups präparierten wir ein Frontzahntrauma und bauten den Zahn mit Dentin und Schmelzmassen wieder auf.
Unerlässlich zwischendurch: Die wiederholte Formkontrolle mit dem Spiegel von inzisal, mesial, distal und von der Umschlagfalte aus. Nur so bekommt man ein Gefühl dafür, ob sich die Restauration in „3D“ zwischen den Nachbarzähnen einfügt.

Ulf benutzt immer zuerst ein Flow, beispielsweise von GC Tokoyama im Approximalbereich und für die Palatinalfläche. Danach baut er den Dentinkern auf und verwendet abschließend Schmelzmassen.

Praxistipp: Beim Nacharbeiten der Oberfläche mit Flow kann man durch das nach palatinal ziehende Matrizenband sehr schön den Approximalbereich aufbauen.

Beim Aufbau eines Zahnes rät Ulf dazu, approximal und inzisal immer zuerst Dentinmasse zu verwenden und niemals nur Schmelzmasse allein, weil diese Bereiche sonst grau wirken.

Nachdem wir mit unseren Ergebnissen mehr oder weniger zufrieden waren, haben wir den gerade aufgebauten Zahn wieder zurückgeschliffen und die Anwendung der Effektmassen geübt. Bei richtiger Vorgehensweise konnten wir Mammelons und Halo Effekt imitieren.
Ein schöner Kurs, der unseren Blick für „3D“ geschärft hat!

Danke Ulf!

 


„In my humble opinion, the best dentistry is no dentistry!“,
– 7 Stunden amerikanische Behandlungsphilosophie in Zürich

Joseph Kan

ORT: Zürich

von Dr. M. Müller

Schon am Donnerstag vor der Jahrestagung der Neuen Gruppe nutzten viele Kollegen die Chance, den renommierten Spezialisten Dr. Joseph Kan aus Los Angeles zu hören und seine Konzepte zu diskutieren. In seiner Funktion als Lehrer an der Universität von Loma Linda und auch aus seiner privaten Praxis konnte Prof. Kan eine große Anzahl klinischer Fälle und dazu die jeweils umfassende Literatur präsentieren. Beeindruckend viele Studien aus dem eigenen Institut – bereits veröffentlicht oder in Vorbereitung – begründen dabei seine Behandlungsphilosophie.

Im Rahmen seines Themas „Das Ortho-Paro-Prothetik Konzept zur erfolgreichen implantologischen Behandlung der ästhetischen Zone“ betrachtete der Referent im wesentlichen den gingivalen Aspekt. Die Zahnkrone ist Angelegenheit der Zahntechnik und kann vom Implantologen nur wenig gestaltet werden. In aktuellen Studien zeigen Implantate eine Verlustrate von nur ca. 3%. In ca.16% der Fälle treten dagegen ästhetische Probleme auf.

Bei seiner Analyse der Möglichkeiten und Schwierigkeiten im Rahmen der implantologischen Behandlung in der ästhetischen Zone unterschied Prof. Kan den fazialen Anteil und den interdentalen bzw. approximalen Anteilder gingivalen Strukturen.

Er begann im ersten Teil des Vortrages mit der Betrachtung der fazialen Aspekte und erörterte die folgenden Punkte:

SOFORT- VERS. VERZÖGERTE VERFAHREN:
Der Ersatz von Zähnen durch Sofortimplantate zeigt besonders im Bereich der Papille einen besseren Erhalt der vorhandenen Strukturen. Das verzögerte Vorgehen weist bessere Ergebnisse im fazialen Bereich auf.

GEWEBEDICKE
Im fazialen Bereich ist eine ausreichende Gewebedicke ein wichtiger Faktor. Untersuchungsergebnisse aus DVT-Analysen und klinischen Messungen zeigen Gewebedicken zwischen 0,7-1,5 mm. Eine Korrelation zu klinischen Parametern wie z.B. dem Pa-Sondentest oder dem visuellen Eindruck des Untersuchers ist dagegen aber nur sehr bedingt gegeben. Daraus ergibt sich die Folgerung, dass beim klinischen Vorgehen grundsätzlich von einer dünnen Gingiva auszugehen ist. Das Einbringen von Bindegewebs-Transplantaten im fazialen Bereich kann die Gewebedicke positiv beeinflussen und wird daher routinemäßig eingesetzt.

KNOCHENLAGER
Nach der Extraktion eines Zahnes kann immer, unabhängig von allen eingesetzten OP-Verfahren, Füllmaterialien in der Alveole und Behandlungsschritten eine horizontale Knochenresorption beobachtet werden. Die Gesamtresorption von buccal-lingual beträgt ca. 1,3 mm, davon ca. 0,5 mm buccal. Die größte Veränderung des Knochenvolumens erfolgt auf der Ebene der Implantatschulter.
Behandlungsziel für stabile Verhältnisse ist eine 2mm starke Knochenlamelle buccal vom Implantat. Die verbliebene Extraktionsalveole buccal des Implantates wird dazu mit Augmentat gefüllt.
Weiterhin ist die koronale Position der Knochens (nach Kois low-normal-high Crest) bedeutend. Es muss dabei aber berücksichtigt werden, ob das darüber liegende Gewebe erkrankt oder gesund ist.

IMPLANTATPOSITION
Die vertikale Position der Implantatschulter sollte nur 3mm apical der fazialen Gingiva liegen und nicht unter Knochenniveau.
Zur Erörterung der horizontalen Position des Implantates zeigte Prof. Kan eine Untersuchung an DVT-Schnitten an natürlichen Zähnen. Er definierte eine Klassifikation in 4 Gruppen zur Beschreibung der Position der Alveole eines Frontzahnes im anterioren Alveolarfortsatz.
In ca. 80 % der Fälle befindet sich die Wurzel eines Frontzahnes fast vollständig im fazialen Anteil des Alveolarfortsatzes. Der alveoläre Knochen in der OK Front unterstützt danach in den meisten Fällen eine zur Alveole deutlich palatinale Positionierung des Implantates. Zur sicheren Verankerung eines Sofortimplantates ist besonders der apikale Knochenanteil zu beurteilen.
Für die Auswahl der Implantatdurchmesser sollte das schmale Bucco-linguale Platzangebot beachtet werden. Es kommen daher eher dünnere Implantate zum Einsatz (max. 4,5 mm).
Bei der Beurteilung der Knochensituation mittels DVT muss auch die Positionierung der Schichten beachtet werden. Studien zeigen, dass eine im Frontsegment gerade Positionierung der DVT-Schichten eine deutliche Veränderung der Knochenverhältnisse besonders um den Incisalkanal darstellt. Die Beurteilung der Aufnahmen setzt die genaue Kenntnis der möglichen Projektionsfehler voraus.

IMPLANTATGEOMETRIE
Als weiteres Kriterium findet die Implantatgeometrie Beachtung. Dabei zeigen besonders apikal plane Implantate Probleme mit der primären Stabilität in einer Extraktionsalveole. In einer vergleichenden Untersuchung mit verschiedenen Implantatgeometrien zeigte Prof. Kan auch an Implantaten mit einer horizontalen Stufe Knochenverlust.

Im zweiten Teil des Vortrages ging es mit der Betrachtung der interdentale Aspekte im Wesentlichen um die Papille, der Bean Bag des Implantologen.

humboldDer Abstand vom unterliegenden Knochen zu der Papillenspitze bedingt die Position einer möglichen Papille. Dabei zeigen sich Werte von 4,5-5 mm am häufigsten. Nach Extraktion eines Zahnes verhält sich der ehemalige Papillenbereich wie der faciale Anteil dieses Zahnes, die zu erwartende Gingivahöhe beträgt nur noch 3mm. Es erweist sich als hilfreich, die Papille zu stützen und so den Kollaps der Gewebe zu verhindern. Prof. Kan beschrieb die Papille als Sitzsack, der von zwei „Zähnen“ gestützt wird. Wenn ein Zahn verloren geht, entfällt die Stütze und das Gewebe flacht ab.
Auch der Einsatz aller chirurgischen Verfahren regeneriert die mögliche Papille nur bis ca. 4,5 mm über dem Knochen-Niveau am benachbarten Zahn. Eine Stützung der Papille unmittelbar nach der Operation z.B. mittels eines eingelagerten Pontics erweist sich als hilfreich. Das Pontic sollte 3 mm in die Alveole reichen und fazial flach gestaltet sein.

Zusammenfassend zeigt sich, dass die Kenntnis der biologischen Grenzen vor zu großen Erwartungen schützt und eine sorgfältige Analyse der klinischen Situation die ausgewählten Therapieverfahren bedingt.

7 Stunden voller Informationen, viele Fragen und am Ende eine angeregte Diskussion zeigten das rege Interesse der Zuhörer.

 


Die ästhetische Rehabilitation

Reisebericht: Kurs bei M. Fradeani

ORT: Pesaro

von Fritz Maier

Pesaro liegt etwas abseits der großen Metropolen, daher erreichten die Teilnehmer (Raphael Borchard, Guido Singer, Reinhold Rathmer, Arndt Happe, Stefan Sonner und Fritz Maier von der Neuen Gruppe, die Kollegen Mathias Müller, Kai Krüger, Stefan Kanehl, Volker Arndt aus Hamburg, Dirk ­Zipprich aus Aschaffenburg, Olga Iankovitch aus Amsterdam sowie die ZTM Ralf Krähe-Grube, Stepahn Marzok und ­Simone Lübbert von der Cuspiduskilinik in Hamburg) ihr Ziel auf verschiedenen Wegen per Auto, Zug oder Flug via Bologna oder Rimini und trafen sich nach und nach am Donnerstag Abend in der Osteria La Guercia im Zentrum Pesaros – einer alten Osteria mit zum Teil alten authentischen Gerichten der Region – zu einem ersten Wiedersehen oder Kennenlernen.

Am Freitag Morgen wurden wir von Mauro Fradeani in seiner, in einem typischen Altstadthaus gelegenen, Praxis empfangen. So unscheinbar das äußere Ambiente erschien, so topmodern zeigte sich das neu renovierte A (advanced) C (continuing) E (education) Institut. Insbesondere die Präsentationstechnik erwies sich auf Spitzenniveau (9/16 HD-Beamer), sodass alle Teilnehmer die kompletten beiden Tage immer wieder (nicht nur fachlich) begeistert von den gebotenen Bildern waren.

Zu Beginn erhielten wir einen kurzen Überblick über Pesaro: an der Adria gelegen zwischen Rimini und Ancona, Hauptstadt der Region Marken, 92.000 Einwohner – mit Umland ca 150.000. Geburtsort des Komponisten G.Rossini sowie Heimat­stadt des vielfachen Motoradweltmeisters Valentino Rossi. Im Sommer touristisch sehr überlaufen, gute Wirtschaftskraft, landschaftlich sehr schönes Hinterland.

Das Programm des Kurses war aufgeteilt in die Schwerpunkte: Ästhetische- und Funktionsanalyse, Wax Up und Laborkommunikation, Provisorientechnik, Praeprothetische/Parodontale Vorbehandlung, sowie Überführung provisorische Versorgung in die endgültige Restauration, wobei die Übergänge fließend waren. Größten Wert wird von Mauro Fradeani auf die Ästhetische Analyse gelegt und in einem vierseitigem Formblatt festgehalten, bestehend aus Photos, Patientenansprüchen, Gesichts-, dentolabiale, phonetische Zahn- und Modellanalysen in zentrischer Montage. Zur Erstellung des Behandlungsplanes erfolgt grundsätzlich ein Wax Up, welches in Verbindung mit den obigen Analysen zur der Erstellung einer wiederum vierseitigen Laborcheckliste führt. Zwischendurch und auch am Samstag wurden uns immer wieder anwesende Recall-Patienten vorgestellt, die belegen, dass die sehr aufwendige Behandlungsplanung zu hervorragenden Ergebnissen führt. Gegen Ende des ersten Tages wurde noch die Provisorienherstellung erörtert. Mauro Fradeani arbeitet mit einer von ihm modifizierten Schalentechnik, bei der imponierte, dass auch hauchdünne Veneerprovisorien einer mehrwöchigen Tragedauer standhielten.
Der Abend klang aus in dem hoch über dem Meer gelegenen Restaurant Alcea, bei guten Gesprächen zu einem mehrgängigen Menü mediterraner Fischspezialitäten.
Samstag Vormittag begann mit Bildern über die Abdruck­nahme, sie wird grundsätzlich dreifach durchgeführt.
Danach folgte ein praktischer Teil: Mauro zeigte uns an einem Teilnehmer, wie er den Unterkiefer zur Bestimmung der Zentrik führt. Der Probant war geduldig genug, die verschiedenen „Griffe“ aller Teilnehmer zu ertragen und auch zu kommentieren.
Danach unterzog sich ein Vorstandsmitglied unserer Neuen Gruppe einer ausführlichen ästhetischen Analyse, wie am Vortag eingehend besprochen, und mit dem Ergebnisse eingeschränkter Verbesserbarkeit.
Der Tag klang aus mit einem Vergleich verschiedener Keramiksysteme und deren Indikationen, wobei sich zeigte, dass Mauro Zirkonoxid noch reserviert gegenübersteht. Zu den vielen ­Fragen bezüglich der Verbesserung der Haftfähigkeit durch Strahlen oder den Chippingproblemen u.a. ergab sein Statement, dass viele Fragen zum jetzigen Zeitpunkt einfach noch nicht wissenschaftlich ausreichend beantwortet sind.
Da einige Teilnehmer schon wieder die weite Heimreise an­treten mussten, traf man sich in kleinem Kreise zum Ausklang.

Ein fachlich hochstehender Kurs mit einem sympatischen Referenten und einem schlüssigen Konzept, der mehr Teil­nehmer verdient gehabt hätte, wird dem Verfasser neben einem wunderschönen Heimflug über die Alpen in Erinnerung bleiben.

Dank sei den Organisatoren Raphael Borchard und vor allem auch Guido Singer, der uns die hervorragenden Restaurants reservierte und das Menü dank seiner einheimischen Sprachkenntnisse bestens zusammenstellte.

 


Swiss Quality with Italien style, Cerec und dentale Fotografie

Zwei Tage Alessandro Devigus in Hamburg Der Präsident der Neuen Gruppe referierte über Cerec und dentale Fotografie in Hamburg.

von Ferdinand Tieck

Die chairside CAD CAM Technik hat sich in den letzten Jahren weiter entwickelt und erlaubt die Fertigung einer Vielzahl keramischer Versorgungen, wie Inlays, Onlays, Kronen, Veneers und temporärer Brücken in einer Sitzung direkt am Patienten.
Mit Alessandro Devigus erwartete die Kursteilnehmer ein Referent, der nicht nur als virtuoser Cerec-Spezialist gilt, sondern auch als Anwender der ersten Stunde. Somit verfügt er über einen Erfahrungsschatz von mehr als 20 Jahren auf diesem Gebiet. Aufgrund dieser Qualifikation nimmt auch die Universität Zürich seine Fähigkeiten als Cerec-Instructor in Anspruch.
Bereits am Abend zuvor fand ein spezielles „NEUE Gruppe Event“ im Hamburger Volkspark statt: das Europa-League Hinspiel des HSV gegen PSV Eindhoven. Da auch Raphael Borchard an diesem Wochenende einen Vortrag in Hamburg zu halten hatte, konnte er genauso dabei sein, wie Dieter Edinger, Clemens Bargholz und Martin Brüsehaber. Das Spiel endete 1:0.
Mit Schweizer Pünktlichkeit startete der Kurs am Freitagmittag in der Praxis von Jan Halben in der Isestraße. Dr. Devigus führte die Kursteilnehmer über die Entwicklung der letzten Jahre im CAD CAM Bereich, den faszinierenden Hightech Details zur effizienten Anwendung des Systems.

Cerec

cerec

ist ein allein stehendes Behandlungskonzept und dient nicht der Ergänzung prothetischer Konzepte (laborgefertigt). Um das System wirtschaftlich umzusetzen bedarf es einer auf Cerec zugeschnitten Praxisstruktur. Damit gemeint ist sowohl der konsequente Abschluss der Behandlung in einer Sitzung, als auch eine geschickte Marketingstrategie. Gemäß seiner Philosophie „Swiss Quality with Italian Style“ und anhand seiner Praxisstruktur erläuterte Alessandro ausführlich, wie dies realisierbar ist (Cerec liefert 75% seines Gesamtumsatzes). Der Eindruck, dass Cerec eine nüchterne Kosten-Nutzen-­Kalkulation erfordert, ließ sich nicht von der Hand weisen.
Aktuelles System ist das Cerec Acquisition Center (AC). Unverändert in der Behandlungs-systematik wird nach der Präparation digital abgeformt und der virtuelle Zahn analysiert.
Nach dem Einzeichnen der Präparationsgrenze und Definition der Einschubachse erfolgt die biogenerische Rekonstruktion der Okklusion. Anschliessend lassen sich mit verschiedenen Werkzeugen die Approximalkontakte und die Okklusion individuell anpassen. Die Keramikblöcke zur Fertigung der Restauration sind monochrom und mehrschichtig verfügbar. Durch die Positionierung innerhalb eines geschichteten Blockes lassen sich Farbverläufe oder optische Effekte erzielen.

„Keramikchallenge: Mensch oder Maschine?!“ II

Vita Reallife

Keramikcallange

KeramikcallangeNach der theoretischen Einführung folgten die Kursteilnehmer ins Behandlungszimmer um live zu erleben, wie CAD CAM chairside funktioniert. Parallel wurde im Nachbarzimmer ein laborgefertigtes Keramikonlay (Labor: Prandtner, München) von Jan Halben eingesetzt. Somit ging die „Keramikchallenge: Mensch oder Maschine?!“ (Neue Gruppe News / Heft 32 / Herbst 2008) in die zweite Runde.
Dr. Devigus formte nach der Präparation eines unteren Molaren digital ab und konstruierte mit beeindruckend spielerischer Sicherheit via Mausklick die virtuelle Restauration. Die Schleifeinheit benötigte 11 Minuten für die Ausarbeitung des Keramik­onlays.

Nach Applikation von Kofferdam erfolgte zeitgleich in beiden Zimmern die Einproben, Kontrolle der Approximalkontakte und der Okklusion. Die Restaurationen wurden mit Flusssäure geätzt und anschließend silanisiert. Alessandro Devigus verwendete zum Einsetzen vorgewärmtes Hybridkomposit (Enamel HFO), Jan Halben benutzte dualhärtendes Rely X ARC.
Nach Entfernen von Überschüssen und Politur konnten die Kursteilnehmer die Ergebnisse in Bezug auf Funktion und Ästhetik miteinander vergleichen sowie Passung und Ästhetik intensiv diskutieren.
Unter Anleitung von Alessandro Devigus wurde anschließend an den Cerec-Einheiten ausprobiert, virtuell modelliert und gefräst. Ansatzweise deutlich wurde hierbei, in wieweit ein versierter An­wender die Trickkiste von Sirona auszuschöpfen vermag.
Zur abschließenden Diskussion standen nun Ästhetik, Kosten, Effizienz, Zeitmanagement und der Bedarf des Patienten in der absehbaren Zukunft.
Gefräste Arbeiten, die mit anspruchsvollen, laborgefertigten Restauration ästhetisch auf Augenhöhe mitspielen wollen, erfordern eine Individualisierung mittels Überbränden durch den Zahntechniker. Dr. Devigus zeigte eine Reihe von Fällen, in denen so verfahren wurde, die auch im Frontzahnbereich mit beeindruckender Ästhetik überzeugten.
Letztendlich ist Cerec im Vergleich mit laborgefertigten Restaurationen beinahe kein direkter Konkurrent mehr in Bezug auf Passgenauigkeit und Funktion. Eher stellt sich die Frage der Behandlungsphilosophie, der Praxisstruktur und des Konzeptes, welches der Behandler individuell umsetzen möchte.

Die digitale Fotografie

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hat als wichtigstes Kommunikations­mittel (Patient, Techniker, etc.) einen festen Platz in der täglichen Praxis.
Als Editor in Chief des „European Journal of Esthetic Dentistry“ gibt es nur wenige vergleichbar kompetente Referenten für diesen Bereich.
Auch im Bereich der täglichen dentalen Fotografie nimmt Effizienz einen übergeordneten Stellenwert ein. Die schlechtesten Fotos sind die, die wir bedauern nicht gemacht zu haben. Ziel muss es also sein, Bilder in einem reproduzierbar hochwertigen qualitativen Standard anzufertigen ohne sich im Detail zu verlieren.
Zu Beginn führte Dr. Devigus durch die theoretischen Grund­lagen. Was für eine Kamera kommt in Betracht in Kombination mit welchem Objektiv und Blitzsystem. Ausführlich erläutert wurden Funktion und Konfiguration der Grundeinstellung an der Kamera selbst. Geduldig justierte Alessandro die Grundeinstellungen der mitgebrachten Kameras von allen Teilnehmern. Nachzulesen sind diese Basiskonfigurationen unter http://dentist.ch/forum/digitale-fotografie oder im Heft 32/2008 unter „Update Digitale Dentalfotografie“.

Auch die „Post-Produktion“, eingegliedert in den Digitalen Workflow der Praxis, wurde ausführlich dargestellt. So gibt es mittlerweile Speicherkarten mit integriertem WLAN-Adapter ­(http://uk.eye.fi/). Ein zeitraubendes Umstecken der Speicherkarten für den Datentransfer ist nicht weiter nötig. Sehr interessant ist auch ein kostenloses Programm für die Verwaltung der Fotos namens Picasa (http://picasa.google.com/intl/de/). Es zeichnet sich durch eine übersichtliche Oberfläche aus und ermöglicht eine sehr einfache Archivierung sowie schnellen Zugriff auf die Daten. Auch bei der Hauptdatensicherung für seine Praxis beschreitet Dr. Devigus neue Wege. Carbonite (http://www.carbonite.com/) ist ein Online-Datensicherungsdienst, der mittels einer auf dem Server installierten Software ständig nach Datenveränderung sucht und diese dann automatisch verschlüsselt und online sichert.

Insgesamt waren es 2 informative Tage in freundschaftlicher Atmosphäre, die durch effizientes Lernen geprägt waren.


Schweizer Perfektion!

Fortgeschrittene Implantatsbehandlung mit Prof. Hämmerle

ORT: Zürich

von Dr. Christian von Schlicher

schweizer perfektionEine Gruppe aktiver Zahnärzte traf sich bereits am Montag vor der Frühjahrstagung auf dem Zürichberg in der legendären Universitäts-Zahnklinik Zürich. Schon der erste Eindruck war ein Zeugnis von Perfektion. Die Architektur der neuen Zahnklinik -ein Glaskubus der von allen Seiten seine Offenheit zeigt und von allen Seiten Einblicke gewährt- spiegelte diesen Eindruck wieder. Alle Mitarbeiter waren über das Maß hinaus bemüht uns ihr Behandlungskonzept vorzustellen. Das Behandlungskonzept: klar strukturiert, und wissenschaftlich fundiert. Genau wie die Architektur des Gebäudes: außen geradlinig und offen und innen praktisch und zweckmäßig.
Die Fortbildung: von Montag 8:30 bis Mittwoch 17:00 Uhr. Keine Minute blieb ungenutzt und es kam keinerlei Langeweile auf. Es hat mich begeistert welch tolles Team uns in Zürich erwartet hat. Die Vielzahl der Referenten und Helfer stellten sich bei uns vor Antritt des Kurses vor. Das Team hat dann im weiteren Verlauf perfekt wie ein Schweizer Uhrwerk zusammen gearbeitet und uns in aller Hinsicht als gelungenes Vorbild gedient.
Fachlich gesehen hat der Kurs uns einen Rundumschlag über die aktuelle Implantologie gegeben. Ich denke der Kurs hat die Erwartungen aller Teilnehmer vollends erfüllt.
Für mich stellten sich folgende neue Strömungen in der Implantologie heraus:
Prof. Hämmerle propagierte ein Umdenken bezüglich der Länge der Implantate. Nach der derzeitigen Studienlage empfahl er eher auf kürzere Implantate zurückzugreifen um aufwendige Konchenaugmentationen zu vermeiden. Die großen Augmentate bürgen in seinen Augen ein höheres Risiko des Implantatverlustes als die Verwendung von kurzen Implantaten mit geeigneten Oberflächen.
In diesem Zusammenhang wurde die Diskussion aufgebracht über die Kombination von Implantaten und natürlichen Zähnen innerhalb einer prothetischen Rekonstruktion nachzudenken. Diese Rekonstruktionen wiesen zwar eine etwas schlechtere Langzeitprognose auf, sprach sich Herr Prof. Hämmerle für die häufigere Verwendung dieser gemischt getragenen Rekonstruktionen aus. Dies käme vor allem dann in Betracht wenn hierfür große augmentative Maßnahmen eingespart werden könnten.
Auch über eine Extensionsbrücke auf Implantaten sei nachzudenken, um eine größere Augmentation zu umgehen. Dennoch ist höchste Vorsicht geboten, da bei diesen Konstruktionen doppelt so hohe Hebelkräfte wie Kaukräfte auf die Rekonstruktion wirken.
Erneut wurde darauf hingewiesen nicht jeden fehlenden Zahn zwangsläufig durch ein Implantat zu ersetzen, sondern eine Inseration nur an strategisch wichtigen Positionen vorzunehmen.
Neu war für mich auch die Definition von einphasigen und zweiphasigen Implantaten. Als einphasiges Implantat wurde ein Implantat bezeichnet, welches oberhalb der Gingiva mit einem Abutment verschraubt wird. Als einphasiges Implantat wird zum Beispiel ein klassisches Straumann Implantat (Tissuelevel) bezeichnet. Dem gegenüber gibt es zweiphasige Implantate, bei denen das Abutment auf Knochenniveau verschraubt wird (z.B. Straumann Bonelevel). Für mich war außerdem interessant, dass es bei der Verwendung von zweiphasigen Implantaten zu einer geringeren Knochenresorption an der Übergangsstelle von Implantat zu Abutment käme.
Es wurden im Verlauf des Kurses evidenzbasierte Behandlungskonzepte vorgestellt: betreffend des Implantationszeitpunktes, des Zeitpunktes der Belastung und der Entscheidung wann eine weich- oder eine hartgewebliche Augmentationsmethode indiziert ist.
Es wurden uns Ergebnisse präsentiert die Hoffnung machen, dass Oxidkeramiken sich weiter in der Zahnmedizin etablieren werden. Sowohl die CAD CAM Technik würde immer präziser, als auch der Werkstoff Zirkonoxid sei besser zu verarbeiten.
Der Ausblick in die navigierte Implantologie hingegen scheint noch ausbaufähig zu sein. Wohingegen mich der Ausblick auf neue Membrantechniken in Form eines Gels neugierig gemacht hat und die Entwicklung solch neuer Augmentationstechniken sehr aufmerksam verfolgt werden sollte.
Das Rahmenprogramm war ein weiteres Highlight. Am Montag wurden wir von Prof. Hämmerle in den Uniturm zum Dinner gebeten. Der Uniturm ist ein Wahrzeichen der Stadt Zürich und ragt am Zürichberg über die gesamte Stadt. Von dort oben hat man einen einmaligen Bick über die Stadt Zürich mit seinen schönen Kirchtürmen mit ihren wunderbaren gigantisch großen Kirchturmuhren die den Big Ben neidisch werden lassen. Streift man seinen Blick weiter breitet sich der Zürichsee vor der Stadt aus und gibt den Blick frei auf die hochalpine Bergwelt des Kantons Graubünden. Der Aperitiv wurde auf dem Außenrundgang des Turms gereicht, sodass der faszinierende Blick bereits eine Einstimmung auf das Nachtmahl bot. Im Glas hatten wir einen herb, fruchtigen Wein aus der Region, welcher repräsentativ für die ganze Veranstaltung war. Es wurde nie die Bodenhaftung verloren, es wurde sich auf das alt bewährte besonnen, dieses jedoch raffiniert neu interpretiert und dargestellt.
Das imposante Restaurant hoch über den Dächern der Stadt bot die Grundlage für eine Vielzahl an fachlichen Gesprächen, sei es zum Erfahrungsaustausch oder Diskussionen über die Evidenz unseres Handelns. Besonders möchte ich erwähnen, dass die Referenten geschlossen anwesend waren und jedem Rede und Antwort standen.

Herzlichen Dank für diesen tollen Kurs!


Dreidimensionale Diagnostik und ihre Anwendung in der zahnärztlichen Praxis

ORT: Pesaro

von Stefan Sonner

3dDr. Raphael Borchard hatte zu einem Praxiskurs nach Münster eingeladen. An dem Samstag mit herrlichem Spätsommer­wetter sollten wir in Münster in einer kleinen Gruppe die ­Möglichkeit bekommen, die Grundlagen der DVT-Technik und deren Relevanz für die einzelnen Fachgebiete in der Zahnheilkunde kennenzulernen.
Nach der Begrüßung der Teilnehmer durch Dr. Borchard startete sein Mitarbeiter Dr. Friedrich Gockel mit einer Einführung in die Grundlagen der 3D-Bildgebung. Er stellte die grundsätzlichen Unterschiede zwischen CT und DVT dar. Anhand von klinischen Beispielen gingen die beiden Referenten nach dem theoretischen Teil durch das Indikationsspektrum der neuen Technik. Mit intraoperativen Bildern, DVT-Standbildern und Filmsequenzen zeigten sie die Nervlokalisation vor 8er-Entfernung, die dreidimensionale Beurteilung von Knochendefekten vor parodontalchirurgischen Eingriffen und die Ausdehnung von apikalen Läsionen vor Endodontie oder WSR. Dabei stellten sie die 3D-Aufnahmen dem OPTG und Zahnfilm gegenüber. 3dDie Grenzen des DVTs wurden dabei ebenso deutlich. Kariesdiagnostik oder die Beurteilung von Zahnersatz ist auf den DVT-Aufnahme nicht möglich. Systembedingte Aus­löschungsartefakte im Bereich von metallischen Objekten erschweren außerdem eine Kontrolle des Knochens um Implantate.
Die Referenten wiesen immer wieder auf die Unterschiede zwischen 2D- und 3D-Diagnostik hin. Selbst für in der 2D-Diagnostik erfahrenen Behandler ist ein aufwendiges Umlernen und Umdenken erforderlich.
Nach dem ersten Vortragsteil und der Frühstückspause wurde uns das praxiseigene DVT vorgeführt und die Einstellungsmöglichkeiten erklärt. An den verschiedenen Praxisrechnern konnten wir dann unter Anleitung von Dr. Borchard und Dr. Gockel die ersten Schritte in der Befundung von DVT-Datensätzen machen. Dabei wurde uns klar, was Dr. Borchard mit seiner Bemerkung über die extrem flache Lernkurve bei der kritischen Beurteilung von dreidimensionalen Daten meinte.

3dIm Anschluss an die Mittagspause bei westfälischer Kartoffelsuppe mit Würstchen sollten wir uns am Nachmittag mit der dreidimensionalen Implantatplanung beschäftigen. Dr. Gockel stellte zuerst die verschiedenen statischen und dynamischen Implantatplanungssysteme vor, um dann auf die statischen 3D-geplanten Bohrschablonen näher einzugehen. Anhang klinischer Beispiele wurde uns dann die Herstellung von laborgefertigten Bohrschablonen näher gebracht. Um die Zusammenarbeit zwischen Labor und Zahnarzt besser darstellen zu können, war inzwischen Zahntechnikermeister Richard Schindler vom Dental-Labor Borchard hinzugekommen. Somit hatten wir auch die Möglichkeit die nötigen Arbeitschritte von zahntechnischer Seite aus kennenzulernen.
Nach dem Vortragsteil und dem Kuchenbüffet waren wir wieder an der Reihe und konnten an Rechnern das Planungs­programm coDiagnstiX unter Anleitung von Dr. Borchard und Dr. Gockel selber testen.
In seiner Zusammenfassung stellte Raphael Borchard die höhere Planungssicherheit des chirurgischen Eingriffs und die höhere Vorhersagbarkeit des prothetischen Ergebnisses als Hauptvorteile der 3D-Planung heraus. Aus strahlenhygienischen Gründen sollte dabei in der zahnärztlichen Radiologie das DVT gegenüber dem CT bevorzugt werden.
Neben diesen objektiven Faktoren sind die mehr subjektiven Argumente wie Visualisierung und ein erhöhte Sicherheits­gefühl für den Patienten nicht zu vernachlässigen.
„Erst grübeln, dann dübeln“ mit dem Satz von Heinz Erpenstein, dem Ehrenmitglied der Neuen Gruppe und seinem ehemaligen Partner, schloss Raphael Borchard diesen überaus informativen Samstag in Münster mit netten Kollegen.