NEUE GRUPPE

Zwei mal Implantate in der ästhetischen Zone,
Bericht über 2 Tage, Zwei Konzepte, mit Robert Nölken und Tidu Mankoo bei Arndt Happe in Münster

Ort: Münster

Text: Matthias Müller

Es waren die letzten schönen Sommertage im September, die wir in einem Hörsaal verbringen sollten!

Implantate in der Front, ein Thema, das schon oft erörtert wurde und doch sollten die beiden Tage neue interessante Einblicke bringen. Der Kurs begann am Freitag mit Robert Nölken aus Lindau am Bodensee: Selbst Praktiker und Wissenschaftler verfügt er über große eigene Erfahrungen mit Implantaten in der ästhetischen Zone. Sein Konzept umfasst sowohl Sofortimplantationen als auch ein zweizeitiges Vorgehen und beruht im Wesentlichen auf optimaler Anpassung an biologische Grenzen und mikroinvasives Vorgehen.

Nach der Erörterung der biologischen Prozesse um Zähne, an Extraktionstellen, und um Implantate und Abutments, folgte die Darstellung von Implantationen mit Astra-OsseoSpeedProfile-Implantaten in zweizeitigem Vorgehen. Die Implantate wurden mit dem abgeschrägten Anteil nach buccal und zu der lingualen Wand passend in den lingualen Knochenrand gesetzt. Sei wurden initial mit einem transgingivalen Gingivaformer versorgt. Die folgenden Abutments wurden im Bereich des Gingivadurchtritts klein gewählt und wurden aus vorgefertigten Titanabutments individuell konfektioniert. Nach primärer Versorgung mit einer provisorischen Krone, folgte die Versorgung mit der definitiven Krone auf dem selben Abutment nach intraoraler Abformung. Es zeigten sich stabile Gingivaverhältnisse an den Implantaten und eine Zunahme von keratinisierten Bereichen innerhalb der gezeigten Beobachtungszeiträume von bis zu zwei Jahren.
Der Grund für die guten Ergebnisse sieht Dr. Nölken im atraumatischen Vorgehen (Mikrochirurgie/Mikroskop) im Bereich der gingivalen Strukturen, in der günstigen Form im Bereich der Implantatschulter und der Abutments.

Im weiteren Verlauf zeigte Dr. Noelken Sofortimplantationsfälle mit diversen Implantaten. Die Implantate wurden an die linguale Wand der Extraktionsalveole gesetzt, im bukkalen Bereich wurde mit autologem Knochen augmentiert und das Implantat sofort mit einem individualisierten Abutment und einer provisorischen Krone versorgt. Zur Stabilisierung wurden die Implantatkronen mit den Nachbarzähnen adhäsiv geschient.

Am Nachmittag konnten die Kursteilnehmer dann selbst an Modellkiefern implantieren. Es standen OP-Sets und Implantate der Firma Astra zur Verfügung und der Referent konnte Bohrprotokoll und Platzierung der Implantate demonstrieren und überwachen.

Am Abend konnten wir dann doch noch den Sommer genießen, auf der Terrasse eines italienischen Restaurants in der Innenstadt von Münster genossen wir einen lauen Sommerabend zusammen mit beiden Referenten in familiärer Atmosphäre.

Am Samstag Morgen setzte Tidu Mankoo dann den Kurs mit der Vorstellung seines Konzeptes für Implantatonen in der ästhetischen Zone fort. Auch er ist Praktiker, selbst niedergelassen in Windsor in der Nähe von London, zusammen mit vier spezialisierten Kollegen in eigener Praxis. Er führt sowohl die chirurgische Behandlung als auch die prothetische Versorgung durch. Das Eingangsstatement seines Vortrages lautet: Form+Funktion+Biologie+Präzision=Ästhetik. In der folgenden detaillierten Ablaufbeschreibung zeigte er die Details seines Vorgehens bei der Versorgung komplexer Fälle. In interdisziplinärer Zusammenarbeit von Chirurg, Kieferorthopäde, Parodontologe, Endodont und Prothetiker wird ein Behandlungsplan erstellt.

Für die Positionierung von Implantaten wurden unter Beachtung der allgemein üblichen Parameter vor allem die Beachtung biologischer Parameter hervorgehoben auf der Grundlage von Untersuchungen am Menschen und abhängig vom Ort der Implantation. Besondere Beachtung gilt dabei dem gingivalen Interface am Abutment. Nach Auswertung einer Literaturstudie aus der Arbeitsgruppe von E.Rompen aus 2006 und einer klinischen Pilot-Studie zur Abutmentform aus der selben Gruppe aus 2007 ergaben sich Hinweise für das klinische Vorgehen: Dr. Mankoo reinigt die Oberflächen von Abutments vor dem Einbringen mechanisch und desinfiziert sie. Es wird angestrebt, Abutments wenig zu wechseln. Jeder Abutmentwechsel führte zum Abriss des verklebten Saumepithels und in der Folge zu Verlust von periimplantärem Knochen. Als Oberflächen bewährten sich Titan und ZiO am besten, Kunststoffe hatten negative Aspekte. Eine konkave zierliche Abutmentform zeigte klinisch bessere Ergebnisse.

Als Schlüsselfaktoren benannte er: korrekte dreidimensionale Positionierung der Implantate, ausreichend und stabiler Knochen um die Implantate, ausreichend dicke Schleimhaut im Bereich des transmucosalen Durchtritts, frühes Platzieren des finalen individuellen Abutments, Form und Material des Abutments und der Krone, Entwicklung und Erhalt entsprechender Weichgewebskonturen.

Eine wesentliche Rolle spielt Form und Handling der Abutments sowie der sehr vorsichtige Umgang mit den periimplantären Geweben in dem Konzept. Nach Mankoo bestimmt nicht der Knochen sondern das periimplantäre Gewebe langzeitstabile Ergebnisse.

Das angewendete klinische Protokoll umfasste somit die sehr frühe Versorgung mit definitiven Abutments, versorgt mit provisorischen Kronen und bei Bedarf im Munde nachpräpariert und konventionell abgeformt für eine spätere definitive Versorgung. Nach detaillierter Darstellung der Methode zeigte der Referent eine beeindruckende Vielzahl von gut dokumentierten Fällen von einfach bis sehr komplex mit Nachuntersuchungszeiträumen von oft mehr an 5 Jahren.

Nach zwei Tagen in familiärer Kurs-Atmosphäre blieben viele detaillierte Ideen zum Umsetzen am Montag und viele Aspekte zum diskutieren mit den Kollegen.

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Das Behandlungskonzept der Berner Parodontologie

Prof. Dr. Anton Sculean

Ort: Universität Bern

Text: C.Sampers

Zu praxisgewohnten Öffnungszeiten begrüßte Prof. Dr. Anton Sculean um 8:15 die 19 Teilnehmer und stellte uns in einer kurzen Übersicht die Historie und verschiedenen Forschungsschwerpunkte der parodontologischen Sektion der Berner Universität dar. In einer anschließenden Führung durch die Klinik wurden uns insbesondere die parodontologische und oralhistologische Abteilung gezeigt. Insbesondere die Größe und moderne Ausstattung des Laborbereiches unter Leitung von PD. Dr. Bosshard beeindruckte sehr.
Im ersten LiveOP Fall des Tages wurde durch Prof.Dr.G. Salvi eine Periimplantitis regio 12 behandelt. Das 2004 gesetzte Implantat wies präoperativ 7-8 mm Sondierungstiefe buccal auf. Die Darstellung des Defektes erfolgte mit einer Mikroskalpellklinge und kleinen vertikalen Entlastungsinzisionen. Die weitere Darstellung der Defektmorphologie und die Entfernung des Granulationsgewebes erfolgte mit Hilfe von Titanküretten. Das Kontaminierungsprotokoll erfolgte über Perioflow, H2O2 3% und abschließender Kochsalzlösung. Die Defektauffüllung wurde mit BioOss® und abschließender doppelschichtiger Abdeckung mittels einer BioGuide® Membran durchgeführt. Der Wundverschluss erfolgte spannungsfrei mit 6-0 Polypropylen-Fäden welche nach 10 Tage entfernt werden. Postoperativ sieht das Berner Protokoll neben der guten Plaquekontrolle eine Antibiotikagabe mit Amoxicillin und Metronidazol vor.

Nach einer kleinen Kaffeepause erfolgte durch Prof. Dr. Anton Sculean die zweite Operation. Der Patient mit dünnem Gingivaphänotyp wies Rezessionen im Bereich regio 41,31 auf. Mittels Tunneltechnik und Bindegewebstransplantat sollte eine Rezessiondeckung, Weichgewebeverdickung und Verbesserung der Ästhetik erzielt werden. Nach Mobilisation des vestibulären Weichgewebes erfolgte die Entnahme des Bindegewebetransplantates im Gaumenbereich. Am Transplantat erfolgte keine Entfernung des Fettgewebes, allerdings wurden zusätzlich Schmelzmatrixproteinen auf das Transplantat appliziert. Den Grund für die zusätzliche Applikation von Schmelzmatrixproteinen auf das Bindegewebe sieht Prof. A. Sculean in der besseren Vitalitätserhaltung des Bindegewebes und verbesserten Proliferation der Fettzellen. Die zusätzliche Applikation von EDTA und Schmelzmatrixproteinen auf der Wurzeloberfläche soll mehr Attachment und eine bessere Wundheilung erzielen. Anschließend wurde das Transplantat in den vestibulären Tunnel eingezogen. Der abschließende Wundverschluß erfolgte mit einer Umschlingungsnaht mit gleichzeitiger Fassung des Transplantates. Postoperativ erfolgen Chlorhexidinspülungen, keine Antibiotikagabe und wöchentliche supragingivale Plaquekontrolle in der Klinik für die nächsten 4 Wochen.
Den Nachmittag eröffnete Prof. Dr. G. Salvi mit dem Thema Behandlungsstrategie und Planung nach dem „Berner Konzept“. Anhand eines Patientenfalles erläuterte er uns das synoptische Konzept. Dieses sieht vier Phasen vor: Systemische Phase; nicht –chirurgische Parodontaltherapie, chirurgische Parodontaltherapie, Erhaltungsphase mit den jeweiligen Reevaluationen. Der Einsatz von Antibiotika erfolgte an der Berner Universität im Wesentlichen nur bei fortgeschrittener chronischer oder aggressiven Parodontitis.

Im zweiten Vortrag des Nachmittags referierte Dr. C. Ramseier zum Thema : Moderne Strategien zur Verbesserung der Patientenmotivation.

Die Compliance der Patienten ist von vielen Faktoren abhängig. Besonders der Aufbau des Vertrauensverhältnisses führt zur Verbesserung der Compliance. Das Implementierungsmodell zum Aufbau einer guten Compliance, erfolgt über Schaffung eines Vertrauensverhältnis, Information, Motivierung und letztendlich Instruktion.

Der anschließende Hands-On Kurs mit dem Ziel einer Rezessionsdeckung und Transplantatentnahme war perfekt vorbereitet und die Teilnehmer hatten die Möglichkeit Schnitt- und Nahttechniken durchzuführen und zu diskutieren.

Der abendliche Ausklang fand dann in gemütlicher Runde in der Berner Altstadt statt. Auf Grund der gut bebilderten Speisekarte war es auch jedem Teilnehmer möglich die individuellen sprachlichen Hürden der Schweizer Sprache zu überwinden. Leider war wegen der vorgerückten Stunde und der fehlenden Hotelbar ein Ausklang im Hotel nicht mehr möglich, was auf Grund des langen Fortbildungstages und des geplanten frühen Beginns am Samstagmorgen aber auch durchaus begrüßt wurde.

Am Samstagmorgen begann PD. Dr. Bosshard mit dem Thema -Biologie der parodontalen Wundheilung- . Nach einer Einführung in die verschiedenen Strukturen des gesunden Parodonts wurde die Biologie des erkrankten Parodonts besprochen. Idealerweise sollte natürlich ein neuer Wurzelzement mit neuem azellulärem Zement entstehen. Diese proliferative Phase dauert 3-15 Tage. Für den Erfolg der parodontalen Regeneration ist von daher die Stabilität des Blutkoagulum innerhalb der ersten 2 Wochen von entscheidender Bedeutung. Um diese funktionelle Integrität zu erreichen, ist die Schnittführung, die Größe des freigelegten Gebietes und die Stabilisierung des Gingivalappens durch entsprechende Nahttechnik (Cortellini & Tonetti; 2007,2009) wesentlich am Erfolg des Ergebnisses beteiligt.

Im folgenden Vortrag stellte Dr. Sigrun Eick neue Entwicklungen in der antimikrobiellen Therapie vor. Die Zusammensetzung des Biofilm hat einen bedeutenden Einfluß auf Entstehung und Verlauf parodontaler und peri-implantärer Erkrankungen. Allerdings sind sogenannte Superinfektionserreger eher von untergeordneter Bedeutung. In einer Übersichtsarbeit (Allaker RP; 2009) wurden die verschiedenen Möglichkeiten der antimikrobiellen Therapie dargestellt. Neben den klassischen Behandlungsstrategien (Mundhygiene SRC, Antiseptika, Antibiotika) wurden auch alternative Vorgehensweisen wie pflanzliche Bestandteile (essent. Öle), Modifikation der oralen Flora (Probiotika), photodynamische Therapie, funktionelle Hemmung (Proteaseinhibitoren) und Ozon aufgezeigt. Interessant war, dass die antimikrobielle Wirkung von Chlorhexidin je nach Präparat und Konzentration sehr unterschiedlich ist. Wahrscheinlich sind es Zusatzstoffe welche zum Teil die Wirksamkeit des Chlorhexidins inhibieren. 0,2 % CHX ist weiterhin der Goldstandard und unterstützt neben dem mechanische Debridement die Entfernung des Biofilms. Auf Grund der Zytotoxizität des Chlorhexidin auch auf die Wirtszellen ist Ihrer Ansicht nach eher eine kurze Einwirkzeit zu bevorzugen. Auf Grund der guten Wirksamkeit könnte Taurolidin (Abkömmling der Aminosäure Taurin) eine zukünftige Alternative sein.
Im Rahmen der Therapie mit systemischer Antibiotikagabe, ist die zunehmende Resistenzentwicklung gegenüber Metronidazol und abnehmende Resistenzentwicklungen gegenüber Doxycyclin. Die lokale Anwendung von Antibiotika ist weiterhin problematisch, da keine ausreichend hohen Konzentrationen auf Grund der hohen Sulcusfliessgeschwindigkeit erzielt werden können. Auf Grund der schwierig zu vergleichenden Daten und zu weniger Studien ist eine Empfehlung für ein bestimmtes Protokoll oder Präparat zur Zeit nicht möglich. In der Diskussion wann der beste Zeitpunkt zur Einnahme von Antibiotika ist, besteht indirekte Evidenz, dass der Beginn der Antibiotikagabe zu Beginn des mechanischen Debridements erfolgen sollte.

Deutliches Interesse fand sich bei den Fragestellungen ob Rotwein oder Honig eine antiinflammatorische Wirkung haben. Entäuschenderweise wurden aber keine wesentlichen Einflüße gefunden.
Der dritte Vortrag des Vormittags von Prof. Dr. G. Salvi beschäftigte sich mit den Indikationen für die regenerative Parodontaltherapie. Anfänglich wurden verschiedene Klassifikationen parodontaler Knochendefekte dargestellt. Die Indikation wird u.a. bestimmt durch die Defekttiefe, den Defektwinkel, die Weichgewebeanatomie und die Anzahl der Knochenwände. Die Patientenauswahl über entsprechende Infektionskontrolle, Patientenmitarbeit, Langzeitbetreuung, Rauchen und auch eventuell genetische Parameter haben Einfluss auf den Erfolg der regenerativen Therapie.
Anschließend beantwortet uns PD Dr. Bosshard wesentliche Fragen zur Biologie der Schmelzmatrixproteine (SMP/EMD). Mittlerweile gibt es mehr als 150 Publikationen welche die Wirkung von SMP/EMD auf biologische Systeme untersucht haben. Durch den Einfluss von SMP/EMD auf die Zellproliferation, Zellmetabolismus, Zellmigration, Zelldifferenzierung, Mineralistion und die Wundheilung können die regenerativen Prozesse positiv beeinflußt werden. Durch z.B. eine Verlangsamung der Zellproliferation und zytostatisch nicht aber zytotoxisch Wirkung erfolgt durch EMD eine Eindämmung der Epithelzellen und gingivalen Fibroblasten.

Die positive osteogene Wirkung durch Stimulierung der Zellproliferation, Einfluss auf Zelldifferenzierung, Anstieg der Exprimierung von Kollagen Typ I, OPN, BSP, ALP etc., wie auch die positiven Effekte auf desmodontale Fibroblasten und auf Zemtoblasten sind Wirkung nachgewiesen.
In einer Übersicht zum Thema Knochenersatzmaterialien in der Parodontologie stellte uns Prof. Dr. Anton Sculean dar, welche verschiedenen Möglichkeiten zum gegenwärtigen Zeitpunkt bestehen. Da nur wenige humanhistologische oder größerer randomisierte Studien vorhanden sind, ist die Evidenz vieler Materialien nicht gegeben. Die osteokonduktive nicht aber die osteoinduktive Wirkung boviner Knochenersatzmaterialien ist nachgewiesen. Limitierte Evidenz besteht im Rahmen der Parodontologie für Knochenersatzmaterialien als Trägermaterialien oder breite Defekte zu Stabiliserung. Nur autologer Knochen, DFDBA und bovines Knochenersatzmateriel (Bioss®) haben teilweise ein regeneratives Potential.

Der zweite Teil seines Vortrages beschäftigt sich mit Schmelzmatrixproteinen (SMP) und der gesteuerten Geweberegeneration. Die Adhäsion von SMP wird beeinflußt durch Blut auf der Wurzeloberfläche und/oder eine Trocknung der Wurzeloberfläche. Hierbei stellte sich heraus, dass die größte Wirkung durch Spülen und Trocknung entstand und nicht durch das EDTA. Blutung auf der Wurzeloberfläche beeinflußt die Adhäsion der SMP/EMD negativ. Die SMP/EMD waren noch 4-6 Wochen auf der Wurzeloberfläche nachweisbar. Eine nichtchirurgische Schmelzmatrixproteinverwendung ist nicht empfehlenswert. Im Vergleich von SMP versus Membranen waren die Ergebnisse bezüglich des Attachmentgewinnes gleich, allerdings die Komplikationsrate bei der Verwendung von Membranen deutlich höher (Sanz). In einer vergleichenden Studie (Cairo; 2008) wurden die besten Ergebnisse im Rahmen von Rezessionsdeckung gezeigt mit Emdogain oder Bindegewebstransplantaten. Eine Gabe von Antibiotika ist nicht indiziert. Zukünftig Forschungen werden s ich auch mit der Wirkung von EMD bei horizontalen (supraossären) Defekten und der Wirkung von EMD auf Bindegewebstransplante bei Rezessionsdeckungen beschäftigen.

Nach dem Mittagessen in der Kantine der Inselklinik mit beeindruckender Aussicht auf Eiger, Mönch und Jungfrau startete die Nachmittagsveranstaltung mit dem Thema: Kombinationstherapien und klinische Konzepte in der regenerativen Parodontitistherapie. Nur bestimmte Knochenersatzmaterialien liefern in der Kombination mit Schmelzmatrixproteinen verbesserte Ergebnisse, bioaktive Gläser sind z.B. schlechter im Ergebnis als EMD alleine. Für die klinische Anwendung ist es empfehlenswert, zuerst die Schmelzmatrixprotein mit dem Knochenersatzmaterial zu vermischen und dann erst zu applizieren, da der vorzeitige Kontakt mit Blutserum die Anhaftung auf der Oberfläche verschlechtert. Zwischen BioOssKollagen® und BioOss® gab es keine nachweisbaren Unterschiede in der Regeneration. Allerdings ist die Applikation von BioOsssKollagen® evtl. einfacher durch zuführen. Zur Entnahme von autologem Knochen empfiehlt sich eher ein Bonescraper als eine piezochirurgische Entnahme, da mit dem Bonescraper mehr vitale Knoch enzellen erhalten bleiben. Kontraindikationen bestehen für Klasse III Furkationen und horizontalem Knochenverlust.

Den letzten Teil der Vortragsreihe von Prof. Dr. A. Sculean widmete sich dem Behandlungskonzept bei multiplen Rezessionen. Die Indikationen zur Rezessionsdeckung sind Ästhetik, Überempfindlichkeit oder Verbesserung der Hygienemöglichkeiten. Nach einer systematischen Übersichtsarbeit (Hwang & Wang; 2006) wurde nochmals die Dicke des Lappens als wesentlicher Parameter für den Erfolg der Rezessionsdeckung hervorgehoben. Eine Metaanalyse (Cambrone; 2009) zeigte signifikant schlechtere Ergebnisse bei Rauchern. Rezessionsdeckung am Implantat und Rekonstruktion der Papille sind weiterhin nicht vorhersagbar. Die Anwendung mit Mucograft® sieht Prof. Dr. A. Sculean als mögliche Alternative, aber als technisch sehr sensibel und die Ergebnisse im Vergleich zu Bindegewebstransplantaten weisen eine geringere Dicke und schlechtere Rezessionsdeckung auf.

Prof. Dr. G. Salvis Vortrag mit dem Thema -Biologische Implantatkomplikationen- ergänzte die LiveOperation des Vortages. Die Prävalenz der periimplantären Mucositis liegt nach der aktuellen Studienlage je nach Studie zwischen 39,4% bis 79 %. Eine einheitliche Definition der Periimplantitis ist weiterhin in der Literatur nicht gegeben. In einer sehr interessanten Studie (Wilson TG; 2009) hatten 81 % der Implantate mit zementierten Einzelkronen Zementüberschüsse am Kronenrand, welche verantwortlich waren für die deutlichen Entzündungsanzeichen. Parodontitispatienten haben in einer 10 Jahresstudie (Karoussis; 2003) eine Erfolgsrate von nur 71,4 %. Die Überlebensrate unterschied sich allerdings mit 90,5% nicht wesentlich gegenüber Nicht-Parodontitspatienten (96%). Trotzdem war die Komplikationsrate bei Parodontitispatienten deutlich erhöht.

Als therapeutische Optionen wird nach dem Berner Konzept unterschieden in nichtchirurgische und chirurgische Maßnahmen differenziert. Dabei können mechanische (Pulverstrahl, Küretten, Ultraschall) oder chemische (CHX, Kochsalzlösung, H2O2, EDTA 24%) Verfahren verwendet werden. Implantate mit supramukosalen Kronenrändern erweisen in der Therapie bessere Ergebnisse. Die zusätzliche Applikation von CHX Spüllösungen oder Gelen erbrachte nur geringe Vorteile. Die Behandlung einer Mukositis ist erfolgreich durch mechanisches Debridement in der Kombination mit/ohne Antispetika. Die Behandlung einer Periimplantitis ist nichtchirurgisch insuffizient. Therapieansätze der Kontaminierung über Laser, photodynamische Therapie (PDT) oder Ozon haben eine sehr schwache Evidenz. Neuere Ansätze (Rocuzzo; 2011) in der antispetischen chirurgischen parodontalen Therapie verwenden die Kombination von EDTA 24% und CHX 1%.

Das Berner Behandlungskonzept sieht bei „früher“ Periimplantitis mit Knochenverlust < 2mm eine mechanische Reinigung, Politur, Desinfektion mit CHX und Antibiose vor. Fortgeschrittene Periimplantitis mit Knochenverlust > 2mm wird offen behandelt mit Dekontaminierung der Implantatoberflächen und optionaler Knochenregeneration oder Knochenresektion und begleitender systemischer Antibiose.
Netterweise stellte Prof. Dr. A. Sculean den Teilnehmern seine Präsentationen noch in elektronischer Form zur Verfügung. Unser Dank gilt dem ganzen Team von Prof. Dr. Sculean welches sich in den vergangenen zwei Tagen herzlich um uns gekümmert hat und stets mit Rat und Tat zur Seite stand.

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Ästhetik mit Komposit: Zeitgemäße adhäsive Restaurationen im Front- und Seitenzahnbereich

Dr. Walter Denner

Ort: Hamburg

Text und Fotos:  Ferdinand Tieck

Letztes Jahr im September... 2 Tage Dr. Cliff Ruddle in Wiesbaden. Auf dem Rückweg von Wiesbaden nach Hamburg saß ich einer Kollegin im Zug gegenüber. Wir tauschten uns munter aus über diese Tagung und andere interessante, bereits stattgefundenen oder geplante Veranstaltungen. Sie schwärmte von Kursen bei Walter Denner, Ihr ehemaliger Kollege in der konservierenden Abteilung an der Universität Würzburg. Am darauf folgenden Montag berichtete ich meinem Kollegen Jan Hendrik Halben von der Tagung und fragte, ob er Walter Denner kennen würde. „Klar! Ausgezeichneter Zahnarzt. Da musst Du hin!“
Meine Recherche bezüglich geplanter Kurse endete rasch. Wie sich herausstellte war der Kollege Denner mit eigener Praxisgründung beschäftigt.
„Dann veranstalten wir den Kurs und laden Ihn in die Isestrasse ein.“, lautete Jans Fazit.

Einige Kursteilnehmer reisten schon am Freitag an, um gemeinsam ein Konzert von Reinhold Beckmann und seiner Band zu besuchen. Veranstaltungsort: Café Keese, Reeperbahn.

An dieser Stelle möchte ich einen Leserbrief von Jan Halben zitieren:
„Von dem Musik-Projekt Beckmanns war ich zunächst überrascht. Der Sinn war mir auch nicht gleich klar. Das Konzert hat mich dann aber überzeugt: So viel Herzblut sowohl beim Gesang als auch bei Kompositionen und Texten hatte ich nicht erwartet. Beckmann hat offensichtlich viel Spaß mit seiner Musik und zeigt völlig ungeahnte Qualitäten. Hier muss er Emotionen nicht kontrolliert für sich behalten, und sein Publikum im ausverkauften Haus honorierte das mit großer, überraschter Begeisterung und zwang Beckmann zu drei Zugaben. [...]“
so gedruckt im Hamburger Abendblatt vom 10. Mai 2011

Ausgeschlafen und motiviert versammelten sich die Kursteilnehmer am Sonnabendmorgen in der Isestrasse. Nach der traditionellen „Heim-Trikot-Übergabe“ begann Walter Denner nun auch bestens gekleidet, mit Krokodil auf der Brust, seinen Vortrag. Der erste Teil widmete sich Ästhetik mit Komposit im Frontzahnbereich. Er führte sauber von Indikationen und Grundlagen der oralen Ästhetik, Zahnform und Dimension bis hin zur Farblehre und optischen Eigenschaften.
Weiter ging es mit Auswahlkriterien und geforderte Eigenschaften für Komposite. Planung, Präparation, Matrizentechnik, Schichtung und Ausarbeitung wurden Step by Step im Detail anhand von klinischen Fotos erläutert. Den Vortrag empfand ich als außerordentlich gut strukturiert. Walter Denner verstand es seine Behandlungssystematik den Teilnehmern klar und deutlich auf beeindruckend einfache Weise zu vermitteln. Dieses Prinzip ist Schülern von Prof. Klaiber bekannt. Selbst für Behandler mit viel Komposit-Erfahrung enthielt der Vortrag tolle Details mit enorm hohem Praxiswert. Teils aus „Ästhetik mit Komposit“ (Burkhard Hugo, Walter Denner) bekannte Verfahren weiterentwickelt oder neue Techniken, die hin und wieder „Und wieso ist mir das nicht eingefallen?!“ in den Köpfen der Zuhörer auslösten.

Nach kurzer Pause begann die Live-Zahnumformung im Behandlungszimmer. An dieser Stelle möchte ich mich herzlich bei unserer Patientin für Ihre Bereitschaft und Zeit an diesem Tag bedanken.
Indikation für die Umformung von 12 und 22 ergab sich aus einer Infraposition der Schneidekante und einer Diskrepanz der Ausdehnung des Zahnbogens in labialer Richtung im Vergleich zu 11, 21 sowie 13 und 23. Der Vorbehandler hatte Ihr zu 2 Veneers geraten. 12 und 22 waren (und sind weiterhin) absolut makellos! Hinzu kam ein ausgeprägtes „Black Triangle“ zwischen 21 und 22.

Die Behandlungszeit erstreckte sich über ungefähr 2 Stunden. Sicherlich geschuldet den vielen Fragen der Teilnehmer an den Referenten während der Umformung. Unsere geduldige Patientin entließen wir überglücklich aus der Praxis. Ein beeindruckend schönes Ergebnis ohne Verlust von Zahnhartsubstanz.

Der abschließende theoretische Teil beschäftigte sich mit Komposit im Seitenzahnbereich. Walter Denner begann mit Präparationsregeln für minimalinvasive Vorgehensweise. Besonderes Augenmerk richtete er dabei auf den Erhalt der cervicalen Schmelzlamelle und deren Stabilisierung vor der Verschalung. Ausführlich stellte er die gängigen Matrizensysteme mit Vor- und Nachteilen anhand von individuellen klinischen Situationen vor. Auch hier wurde Step by Step Verschalung, Konditionierung, Schichtung, Ausarbeitung und Politur anhand klinischer Bilder erläutert. Walter Denner zeigte auf wie mit einfachen Techniken sehr gute ästhetische und funktionelle Ergebnisse reproduzierbar erreicht werden können.
Mit adhäsiven Stiftaufbauten und dem Bleichen vitaler und avitaler Zähne endete der Vortrag.

In der Abschlussdiskussion wurde klar, dass die Grenzen der Indikationsstellung von direkten Kompositrestaurationen sich denen der indirekten laborgefertigten Restaurationen weiter annähern. Welches Premium-Komposit verwendet wird, scheint nicht relevant. Vielmehr ist die Verarbeitung im Bezug auf Technik und Sorgfalt und somit der Behandler für das Ergebnis verantwortlich. Es wird spannend welche Grenze für direkte Restaurationen als nächstes fallen wird. Jeder Behandler muss die Entscheidung individuell treffen. Um diese Grenzen weiterhin zu verschieben, reichen neben Grundverständnis von Zahnform und Ästhetik, Fokus auf zahnhartsubstanzschonende Verfahren und Leidenschaft aus.

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„Der einfache Weg vom Zahlungsverkehr zum Controlling in einer Zahnarztpraxis unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten“

Ort: Lembach

von Stephan Kressin

Das diesjährige Thema der „Neuen-Gruppe“-Fortbildung war ein Treffer ins Schwarze. Die 18 Teilnehmer unternahmen gemeinsam mit Herrn Dipl.-Kaufmann Meinert Menzel einen Ausflug in die Welt der Bilanzen, Gewinn- und Verlustrechnung und die Geheimnisse der Buchhaltung. Für die meisten Zahnärzte eher ein weißer  Fleck auf der Landkarte, können doch die meisten Kollegen mit der vom Steuerberater erstellten BWA nichts anfangen und freuen sich, wenn sie in den Papieren die Zeile finden, in der noch ein Gewinn ausgewiesen wird.

Mag es in früheren Zeiten noch gereicht haben, sich dergestalt mit seinen Zahlen zu befassen, so muss man realisieren, dass sich die Rahmenbedingungen für unsere Praxen bereits in den letzten 20 Jahren  dramatisch geändert haben – ein Ende ist nicht abzusehen!  „Jahrhundertreformen“  von Blüm über Seehofer, Schmidt und Rösler haben uns zum Spielball politischer Sparphantasien werden lassen, umso wichtiger ist der Blick auf die Wirtschaftlichkeit unserer Praxen!

Dank sachkundiger Anweisung durch Herrn Menzel konnten alle Kursteilnehmer anhand ihrer mitgebrachten Praxisdaten in kurzer Zeit selbst berechnen, wie es um die Rentabilität und finanzielle Situation der Praxen steht.  Viele Fragen gab es zur Verteilung des  Gewinnes  in Praxen, die mit einem oder mehreren Partnern arbeiten und  der anteiligen Erfassung der Kostenstellen. Herr Menzel legte allen dar, dass Entscheidungen, die aufgrund von Zahlen getroffen werden, mitunter unangenehm – aber ehrlich sind. Stichwort IDS und Spontankäufe, Eigenlabor oder CEREC!

Lembach ist aus meiner Sicht auch deshalb ein besonderer Ort, weil es genügend Raum gibt, sich kollegial auszutauschen. Neben einem straffen Pensum im Seminar ist das Elsass ein idealer Ort, um sich mit Land, Leuten und der vorzüglichen Küche im „Cheval Blanc“ bekannt zu machen. Abgerundet durch Ausflüge zum „Flammküchle“-Essen, in die Weinkellerei von Cleebourg oder zur Destillerie von Hoeffler bleibt der angenehme Eindruck, in wenigen Tagen so viele positive Erlebnisse gesammelt zu haben, dass man gestärkt in die nächsten Wochen der Praxisarbeit geht.

In diesem Zusammenhang ein besonderer Dank an Jürgen Menn, der das Seminar wunderbar organisiert hat, dem keine Anfrage zu viel war! Die meisten Teilnehmer sind sich einig, dass Lembach auch im nächsten Jahr wieder einen festen Platz im Fortbildungsprogramm der Praxen sein wird.

Um es mit eBay-Sprache zu sagen: Jürgen, gerne wieder!

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Full Mouth adhesive rehabilitation, A to Z

Dr. Francesca Vailati und Dr. Linda Grutter

Ort: Hamburg St. Pauli

Matthias Müller

Ein 2-tägiger  Arbeitskurs mit Dr. Francesca Vailati und Dr. Linda Grutter organisiert von Jan Halben im Hotel Riverside in Hamburg St. Pauli

Das Motto auch dieses Hamburger Kurses war: Swiss Quality with Italien Style,
oder für die Kenner der Technik: the Key ist the Key!

Am 11. und 12. Februar präsentierten Francesca Vailati und Linda Grütter die Drei-Schritt-Technik zur vollständigen adhäsiven Rekonstruktion eines Gebisses.

Die beiden Referentinnen stammen aus der Klinik von Urs Belser aus Genf. Sie zeigten in diesem theoretischen und praktischen Kurs ein überzeugendes neues Konzept zur full mouth Rehabilitation mit Hilfe adhäsiver Technik.

„Ich liebe meine Patienten und Ihre Zahnsubstanz“, so begann Francesca den Vortrag. In der Ausbildung zum Spezialisten für Prothetik in den USA wurden ausgeprägte Substanzverluste an Zähnen häufig mit Devitalisierung, Stiftkernaufbau und Kronen versorgt. Bis zum Spezialisten standen über 300 Kronen im Programm, heute in der Klinik in Genf eine Seltenheit.
Die Drei-Schritt-Technik sollte uns in zwei Tagen eine ganz neue Möglichkeit darstellen. Im Vordergrund steht dabei der Erhalt der vitalen Zähne und die Adhäsivtechnik.

Pünktlich um 14:00 am Freitag (mehr schweizer Stil) begannen wir mit einem Feuerwerk an Fotos und von Francesca eigenhändig gezeichneten Bildern den theoretischen Teil. Es war ein leidenschaftlicher Apell für den Erhalt der vitalen Zahnsubstanz und für einen neuen rekonstruktiven Ansatz.
Erosionen und folgende Attrition sind der immer häufiger beobachtete Grund für ausgeprägte Substanzverluste in den Gebissen unserer Patienten. Es folgt die supra-Eruption der Frontzähne und so entsteht ein typisches Bild der mit der Drei-Schritt-Technik rekonstruierten Patienten.

Der erste Schritt im Rahmen der Rekonstruktion betrifft erst einmal nur die Facial-Flächen der erodierten oberen Frontzähne. Mit Hilfe von Silikonschlüsseln wird das Waxup direkt im Mund der Patienten als Mock-up mit autopolimerisierendem Provisorienkunststoff umgesetzt und die neue, im Labor geplante, Form getestet. Die Patienten bekommen damit Zeit und Möglichkeit, diese oft sehr ausgeprägte Veränderung zu erleben. So ist es möglich, die Formen zu prüfen und die Okklusionsebene klinisch zu beurteilen.
Am Samstag im praktischen Teil des Kurses durften wir die erforderlichem Silikonschlüssel für diesen Arbeitsschritt selbst herstellen, ein absolut nicht profaner Schritt und eine hilfreiche Erfahrung für die spätere Kommunikation mit dem Zahntechniker.
Aus der Form der geplanten neuen Front folgt der Platzbedarf im Bereich der Seitenzähne.

Im zweiten Schritt erfolgt nunmehr der Aufbau der Seitenzähne in erhöhter vertikaler Dimension. Es ist das erklärte Ziel, langfristig so wenig wie möglich Zahnsubstanz zu opfern und primär nur den benötigten Platz durch adhäsiven Aufbau auf und über die vorhandenen Zähne zu erreichen. Hierbei zeigte Francesca, wie sie durch das schrittweise Vorgehen ohne Probleme auch große Erhöhungen in habitueller Okklusion sicher rekonstruieren konnte.
Nach sorgfältiger Definition der neuen Okklusionsebene erfolgt im zweiten Schritt das Wachsup der Seitenzähne und wiederum die Umsetzung dieser Formen mit Hilfe von Silikonschlüsseln im Munde des Patienten.
Auch hier zeigte sich: the Key ist he Key!
Eine gut ausgedachte Technik zur Herstellung der Schlüssel ermöglicht eine sichere Umsetzung der vorbereiteten Rekonstruktionen im Mund des Patienten.
Auch diesen Schritt konnten wir (allerdings im Kurs am Modell...) am Samstag ausgiebig testen. Viele Gramm angewärmten Komposits fanden den Weg in die vorbereiteten Schlüssel und danach auf das Modell und es zeigte sich, dass es nicht so einfach ist, wie es aussieht!
Nach Schritt 2 geht der Patient mit neuer vertikaler Dimension nach Hause.
Es bleibt die Front.

In Schritt 3 erfolgt die Wiederherstellung der endgültigen Frontzahnführung. Nach Abformung der in Schritt 2 gewonnenen Seitenzahnsituation und mit Hilfe eines habituellen Bissschlüssels werden im Labor palatinale Veneers aus Kunstoff hergestellt. Es ist das Ziel, damit eine sichere Front- und Eckzahnführung in der habituellen Bisssituation zu erstellen.
Je nach Umfang der Substanzdefekte werden größere oder kleinere Veneers aus Kunstoff hergestellt und auf den Zähnen adhäsiv verklebt. Die Verklebung erfolgt auf den in der Regel erhaltenen Schmelzrändern und dem Dentin und stabilisiert dabei noch die Zähne.
Nach Abschluss dieses 3ten Schrittes ist die Funktion wieder hergestellt.

In der Classification für die anterior clinical erosion ACE, haben die Autoren Vailati und Belser Erosionsdefekte und darauf abgestimmte Behandlungspläne beschrieben.

Je nach Defektform und Umfang bleiben als letzte Schritte zur vollständigen Rehabilitation noch die Herstellung der vestibulären Flächen mit keramischen Veneers im Sinne einer Sandwich-Technik und die quadrantenweise Umsetzung der Aufbauten im Bereich der Seitenzähne mit geklebten keramischen Rekonstruktionen oder direkten Aufbauten.
Mit perfekten Bildern wunderschöner Rekonstruktionen blieb die Schule aus Genf nicht verborgen. Wenn auch in vielen Bereichen die Technik noch als Experiment beschreiben ist, so stellt sich nach diesem Kurs  bei jeder zukünftigen geplanten Krone einmal mehr die Frage: Kann ich nicht auch nur einfach nur den Defekt wieder „ankleben“ und – zumindest bei dem Autor in der Praxis – werden deutlich mehr Patienten mit ausgeprägten erosiven Defekten erkannt.
Es war ein toller Kurs und die beiden Referentinnen haben es auf sehr nette Art verstanden, die Truppe trotz riesiger Stoffmengen immer bei der Stange zu halten. Am Ende hätten wir sicher noch einen Tag länger gebraucht, um das vollständige vorbereitete Programm abzuarbeiten. Vielleicht gibt es ja einmal eine Fortsetzung des Kurses in Genf.

Das Verfahren und die Klassifikation sind zum Nachlesen veröffentlicht:
Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severly eroded dentition: the three-stepp technique. Part 1 Eur J Esth Dent 2008;3:30-44
Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severly eroded dentition: the three-stepp technique. Part 2 Eur J Esth Dent 2008;3:128-146
Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severly eroded dentition: the three-stepp technique. Part 1 Eur J Esth Dent 2008;3:258-280
Classification and treatment of the anterior maxillary dentition affected by dental erosion: the ACE classification. Vailati F, Belser UC. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010 Dec;30(6):559-71.

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„Plastische parodontale und periimplantäre Chirurgie: bewährte und innovative Verfahren im Gesamtbehandlungskonzept

Dr. Raphael Borchard

Ort: Münster

von Norbert Mack

„Plastische parodontale und periimplantäre Chirurgie: bewährte und innovative Verfahren im Gesamtbehandlungskonzept“ war das Thema der Fortbildung zu der Raphael Borchard am 18. und 19. März in seine Praxis nach Münster eingeladen hatte. Leider folgten nur wenige aus unserem Kreis dieser Einladung. Dies mag sicher auch an den „Skiferien“ in Hamburg gelegen haben, erklärt aber nicht wirklich die mit nur 3 aktiven Mitgliedern der Neuen Gruppe (außer dem Autor waren das nur Brigitte Simon und Sven Hertzog) schwache Repräsentanz unserer Gruppe. Wer nicht dabei war, hat jedenfalls, soviel sei im Voraus schon verraten, etwas verpasst. Verstärkt wurde die Gruppe dann noch Dominik Emmerich (Kandidat der NG), Lea Falter die neue Assistentin von Sven, Simone Stake eine mit Raphael befreundete Oralchirurgin aus Münster sowie Torsten Renneberg einem Freund von Sven aus Koblenz.

So begann die Fortbildung dann pünktlich um 14 Uhr vor „kleinem Auditorium“ in der frisch kernsanierten „belle Etage“ direkt über der Praxis. Hier hat Raphael eine Schulungs- und Fortbildungsräumlichkeit vom feinsten geschaffen. Dies reicht vom technischen Equipment (Full-HD-Tageslichtbeamer mit Verbindung zum OP und zur Praxis-EDV) über die ausgesprochen gelungene und ansprechende Innenarchitektur bis zur optimalen Aufteilungsmöglichkeit der Fortbildungsplätze. Hier profitierten wir dann erstmals von der geringen Gruppenstärke, da wir vor allem für den praktischen Teil reichlich Platz und damit gute Arbeitsmöglichkeiten und ansonsten eine recht bequeme Sitzmöglichkeit hatten.

Die Fortbildung hatte Raphael thematisch aufgeteilt in: Ziele und Diagnostik – Implantat versus Zahnerhalt- Hart- und Weichgewebsanalyse – Behandlungsplanung – Knochen- und Weichgewebstransplantate – Freilegungstechniken – Ästhetik und Implantate / Möglichkeiten und Grenzen.

Auf Grund der geringen Teilnehmerzahl hat Raphael uns dann die Möglichkeit eröffnet unsere besonderen Interessen, Wünsche und Fragen mit in die Vortragsabfolge aufzunehmen bzw. den Vortrag diesbezüglich umzustellen. So wurde dann zunächst die „Wunschliste“ erstellt. Hier kamen vor allem Fragen nach komplexen Rezessionsdeckungs- und Freilegungstechniken, Entscheidungshilfen zu Augmentationsverfahren (wann BGT? wann GBR? und wann Kombi?) und damit zur präoperativen Hart- und Weichgewebsdiagnostik, zur Frage des Implantationszeitpunktes und zur Entscheidungshilfe, ob eine GBR vor oder zeitgleich mit der Implantation erfolgen sollte.

Nach kurzer Einführung und Vorstellung der Praxis und des Praxisteams wurde es dann ernst. Raphael stellte seine Behandlungsziele für die PA (Reduktion der TT, Aufbau von Knochendefekten etc.) sowie die Behandlungsabfolge, mit der er dies zu erreichen versucht, und seine Ziele für die Prothetik (möglichst festsitzende und zahnfarbene Restaurationen mit maximaler Präzision) dar. Er erläuterte die diagnostischen Schritte, die dann zum entsprechenden Therapieplan und danach zur Behandlung führen. Geprägt hat ihn da offensichtlich sein inzwischen leider verstorbener Praxispartner Heinz Erpenstein, der ihn, wie er selber sagt, immer wieder angehalten hat ein konsequentes und vor allem wissenschaftliches und evidenzbasiertes Behandlungskonzept zu entwickeln und einzuhalten. Anmerkungen des Seniors wie: „erst grübeln, dann dübeln!“ oder „lesen schützt vor erfinden“ haben hier sicherlich Spuren im positiven Sinne hinterlassen.
Nächster Punkt der Tagesordnung: Entscheidungsfindung – Zahn oder Implantat? Bei der auch der Einfluss nicht rein medizinischer / anatomischer Gründe wie z.B. Patientenwünsche und Compliance, finanzielle / betriebswirtschaftliche Aspekte, Gesamtbehandlungsdauer sowie Ästhetik eine Rolle spielen. Dies leitete über zur Frage der parodontalen Prognose. An Hand entsprechend eindeutiger Studien zur doch erstaunlich guten Langzeitprognose parodontal vorgeschädigter aber nicht hoffnungsloser Zähne (bis KAV= 50-75% + FG=III + Lockerung=II) erläuterte Raphael seine oftmals zurückhaltende Einstellung zur Entscheidung contra Zahn und pro Implantat. Eine Meinung, die ja auch schon von anderen parodontologisch und implantologisch extrem versierten Mitgliedern unserer Gruppe vertreten wird. Gerd Körner oder Markus Schlee z. B. um nur zwei zu nennen, die sich ebenfalls schon mehrfach für eine kritische Abwägung und den Erhalt auch parodontal kompromittierter Zähne ausgesprochen haben. Er stellt sich damit gegen die, wohl vor allem durch die Industrie und / oder die Gebührenordnung beeinflusste Sichtweise den Zahn als natürliches Implantationshindernis einzustufen und lieber „rechtzeitig“ u.U. also vorzeitig zu entfernen. Eine, wie ich meine, gute und richtige Einstellung, die einen gelegentlich auch vor ästhetischen und oder prothetischen Problemen bewahren kann, die nach einer Implantation ggfs. auftreten können und vielleicht noch größer sind als der Ausgangsbefund ohne Implantate. Ich denke, Raphael, Gerd und Markus wissen hier wovon sie sprechen, da ein Teil ihres beruflichen Schaffens in der, soweit dann überhaupt noch möglichen, Korrektur solcher implantologischer Desaster bei alio loco implantierten Patienten besteht. Alle vorgenannten Punkte, einschließlich etlicher „Desaster“ untermalte Raphael durch eigene, gut dokumentierte Patientenfälle und eine Reihe eigens dafür einbestellter Patienten, bei denen wir das zuvor gehörte bzw. gesehene dann auch „live“ begutachten konnten.

Danach hatte Raphael dann die erste OP vorbereitet, die wir via Videoübertragung über das OP-Mikroskop ganz entspannt im Vortragsraum mit verfolgen konnten. Hierbei sollten multiple Rezessionen (34-43) gedeckt und ein Aufbau mit einem BGT erfolgen.

Es war schon toll zu sehen, wie ruhig und versiert Raphael hier „zu Werke ging“, obwohl die OP sicherlich auch für ihn, unabhängig von der sicher immer belastenden „Zuschauersituation“, recht anspruchsvoll war. So war das gewonnene Transplantat sowohl in Bezug auf Quantität als auch auf Qualität nicht gerade berauschend, der Patient war trotz Prämedikation sehr unruhig und bewegte, trotz dauernder Ermahnung, ständig den Kopf (natürlich immer zur falschen Seite!) und zu allem Übel trat dann zum Abschluss noch eine doch unerwartet hartnäckige Sickerblutung an der Entnahmestelle des BGT auf. Vorteil der geringen Quantität des Transplantates für uns war, dass wir zum Einen eine aus der plastischen Hautchirurgie entlehnte Technik das Transplantat durch Längs- und Querinzisionen zu strecken/verlängern kennenlernten und zum Anderen den Einsatz des noch relativ neu auf dem Markt befindlichen „muco graft“ der Fa. Geistlich erleben konnten, mit dem Raphael im Bereich des weniger stark kompromittierten Zahnes 34 dann arbeitete, um dem Patienten eine weitere Entnahme zu ersparen. Ich bin gespannt auf Raphael`s Erfahrungen mit dem Material und die damit erzielbaren Ergebnisse. Zur Einbringung des Transplantates wählte Raphael die „Tunneltechnik“ in Verbindung mit einer koronalen Verschiebung zur Rezessionsdeckung. Die Fixation erfolgte dann durch Matrazen- und Umschlingungsnähte. Auf Grund der Blutung endete der Tag dann etwas später als angedacht, aber immer noch früh genug für ein gemütliches Abendessen im neu entstandenen Restaurant am „Jachthafen“ mit schönem Blick auf den Aasee, wenn es nicht, wie leider in unserem Fall, schon dunkel ist.

Der nächste Tag begann mit einem Exkurs über die präoperative Diagnostik, mit dem Raphael deutlich machte wie er zu einem schlüssigen Behandlungskonzept kommt.
Das weite Thema Rezession war der nächste Punkt auf der Tagesordnung. Als Einstieg dienten wieder eigene Patientenfälle, die unter anderem auch die familiäre/erbliche Komponente dieser Problematik an Hand etlicher Mutter-Tochter-Fälle dokumentierten. Über die Definition und Ätiologie der Rezessionen kam Raphael dann zur Therapie, Indikation für die Deckung, Prognose der Therapie und schließlich auch zu den verschiedenen Operationstechniken. Anhand schematischer Zeichnungen und nachfolgender Videoaufnahmen der entsprechenden Operationen wurden die unterschiedlichen Techniken (Raetzke, Langer, Nelson, Bruno etc.) sehr schön und plastisch demonstriert. Die GTR als mögliche Alternative zum BGT wurde diskutiert und die Unterschiede dargestellt. Natürlich, wie für Raphael typisch bzw. nach der „Erpensteinschen Schule“ auch nicht anders denkbar, mit entsprechender Literatur untermauert.
Apropos Erpenstein! Hatten uns die oben bereits zitierten Einwürfe (erst grübeln...) schon begeistert, setzte Raphael mit einem Gedicht seines Lehrherrn aus dem Jahre 1999 noch eins drauf. Diesen kleinen Reim, der dem Kapitel „Misserfolge“ des BGT, das Raphael bereits mit einem Vers von Eugen Roth („wenn du auch noch so gut chirurgst, es kommt der Fall den du vermurkst“) treffend eingeleitet hatte, dann als krönender Abschluss folgte, möchte ich den Freunden der Neuen Gruppe deshalb auch nicht vorenthalten!

„Ein Zahnhals lang und breit wie schmal,
kommt selten aus mit einem Schal.
Am besten ist`s man deckt ihn zu,
dann hat man meist für immer Ruh.
Läufst schlechter als es anfangs schien,
bleibt immer noch das Sensodyn.“

Nach diesem „krönenden“ Abschluss folgte die nächste Live-OP. Es sollte ein Sinuslift mit, sofern möglich, gleichzeitiger Implantation durchgeführt werden. Das DVT zeigte eine extrem kompromittierte Ausgangssituation mit höchsten 1,5 – 2 mm Restknochenhöhe. Extra für diesen Fall sollte ein neues Implantat von Frialit zum Einsatz kommen, das sich, nach Herstellerangabe, durch extreme Ausgangsstabilität auszeichnen sollte und speziell für solche Fälle gedacht sei. Auch bei dieser OP konnte Raphael wieder durch sehr umsichtiges und vorsichtiges Operieren glänzen. Selbst als der Sechskant in der Verschlussschraube abbrach. Raphael hatte, statt mit dem eigentlich dafür vorgesehenen Einbringpfosten, versucht direkt mit der Abdeckschraube das Implantat zu inserieren, um unnötige Belastungen durch den Wechsel von Einbringpfosten auf Verschlussschraube auf das inserierte Implantat zu vermeiden. Ein Schuss, der nach hinten losging, aber eindrucksvoll demonstrierte, wie hoch die Primärstabilität des Implantates war. Auch hier blieb Raphael erstaunlich gelassen und schaffte es schließlich die Abdeckschraube, nebst des darin steckenden abgebrochenen Sechskantfragmentes, mit Hilfe eines Schlitzschraubers (Bregent Universalset sei Dank) zu entfernen. Mit dem Einbringpfosten konnte er danach das Implantat sauber platzieren und die OP erfolgreich beenden.

 Nach der Mittagspause startete das Programm dann mit dem Thema „Augmentation des periimplantären Gewebes“. Die unterschiedlichen Möglichkeiten (FST, vestibulärer Verschiebelappen, freies BGT und Kombi GBR + Verschiebelappen) wurden an Hand von OP-Videos erläutert.
Danach wurde es dann für die Kursteilnehmer ernst, den es folgte der praktische Teil: 1. Verlegung der keratinisierten Gingiva durch einen Verschiebelappen und 2. Entnahme + Einbringung eines BGT sollten am Schweinekiefer operiert werden.

Nachdem wir (zumindest ich!)  mehr schlecht als recht unsere OP-Programm absolviert hatten, stellte Raphael noch einmal einige sehr komplexe Patientenfälle vor, bei denen so ziemlich alles, was wir in den zwei Tagen vorgestellt bekommen hatten, auch vorkam. Raphael erläuterte dabei dann noch, wann/wo er eher partikulierten Knochen mit Membran und wann/wo er eher Knochenblöcke einsetzt, wann eine resorbierbare und wann eher eine nicht resorbierbare Membran und welche ästhetischen Risikofaktoren zu beachten sind. Hier verwies er vor allem auf die Einteilung von Buser. Nachdem auch die Resektion nach der Methode all on four / Malo oder Mailath als mögliche Alternative zur Augmentation vorgestellt worden war, folgte sein Fazit für die Augmentation: gute Wundstabilität + Ernährung – evidenzbasierte Verfahren und Materialien – kritische Selbsteinschätzung – cave Ästhetik – Alternativen?

Nach einem letzten, grausamen Fall eines implantologischen Desasters (zwei alio loco zu früh und zu weit kranial gesetzte Implantate nach Aplasie 12 + Trauma 11), bei dem es Raphael in unzähligen OP`s gelungen ist, Schritt für Schritt wieder eine einigermaßen ansprechende Ästhetik herzustellen, folgte dann sein Fazit für Implantation + Ästhetik:  keine juvenilen Implantate – so wenig Implantate wie möglich – prothetische Orientierung – cave Durchmesser, vor allem in der Front – Augmentation fast immer.

Mit diesem Fazit endete ein sehr guter und höchst informativer Kurs, in dem sich Raphael nicht nur als ausgezeichneter, gelassener Operateur, sondern auch als seriöser und umsichtiger, im besten Sinne des Wortes „wertekonservativer“  Behandler präsentiert hat. Man merkt einfach, dass das, was er uns in den zwei Tagen präsentiert hat, einfach authentisch ist.

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"Möglichkeiten der direkten Komposit-Behandlung im Seitenzahnbereich"

Prof. Dr. Bernd Klaiber und Team

Ort: Wattenscheid

von Dr. Derk Siebers

Kursatmosphäre            Foto: Derk Siebers

Veranstaltungsort war die Lohnhalle der stillgelegten Zeche Holland in Wattenscheid. Die vom Gastgeber Dr. Ernst Vöpel ausgezeichnet ausgewählten Räumlichkeiten boten den 23 Teilnehmern einen adäquaten Rahmen für die zweitägigen theoretischen Studien und praktischen Übungen. Abgerundet wurde das insgesamt positive Kursambiente durch die freundliche Atmosphäre und die hervorragende kulinarische Versorgung durch den Trilling Partyservice seiner Ehefrau.

Freitag, 4.2.2011
Pünktlich um 13.30 Uhr begann der theoretische Teil des 2-Tageskurses. Prof. Klaiber beeindruckte durch seine Begeisterung, sein profundes theoretisches Wissen und seine praktischen Fähigkeiten. In zwei dreistündigen Referaten – nur unterbrochen durch eine kurze Kaffeepause – wurde eine umfassende Auffrischung des theoretischen Wissens um Komposits, Grundlagen, Anwendung, Handhabung und Verarbeitung vermittelt. Begonnen wurde mit der Kavitätenpräparation, die sich durch die Eigenschaften der Komposits entscheidend verändert hat. Im Gegensatz zu den Kavitätenpräparationsregeln von GV Black aus der Amalgamära ist eine materialabhängige Präparation für Komposit nicht mehr notwendig. Die Füllungstherapie mit Kompositen kann und muss deutlich Zahnhartsubstanz schonender ausfallen –  minimal- und mikroinvasiv. Die Invasivität von Restaurationsmaßnahmen berechnet sich aus dem Verhältnis der zerstörten Zahnhartsubstanz zu der zusätzlich notwendigen Zerstörung durch die Präparationsmaßnahmen.
Die moderne Einteilung der Kunststoffe geschieht nach den Füllern (Mikrohybrid-, Nano- und Nanohybridkomposit), den verwendeten Kunststoffen (Methacrylate oder Silorane) oder der Konsistenz (modellierbar, fließfähig – flowable, stopfbar). Kompomere sind laut Prof. Klaiber nicht mehr zeitgemäß und die noch am Markt erhältlichen Kompomere sind von der Zusammensetzung sehr nahe an den Komposits.

Unversitätsprofessor Foto: Dr. Oliver Hartmann

Ein wichtiger Faktor bei der Schichttechnik ist die Polymerisationsschrumpfung. Die theoretischen Zusammenhänge zwischen Kavitätendesign (gebundene zu freien Oberflächen) und Polymerisationsschrumpfung wurden diskutiert. Mindestens ebenso entscheidend wie die Schrumpfung eines Komposits ist der Polymerisationsstress, der von vielen Faktoren, wie z.B. Füller, Konsistenz, Kunststoff usw. abhängig sein kann.
Die korrekte Konditionierung der Zahnhartsubstanzen wurde rekapitulert und die verschiedenen Generationen der Dentinadhäsive vorgestellt. Auch heute stellt die erste Generation der Adhäsivsysteme – also Syntac Classic, Optibond FL und ART-Bond – immer noch den "Golden Standard" dar. Auch auf eine Schmelzkonditionierung mit Phosphorsäure – ohne Verlust von Retentionskräften – kann heute noch nicht verzichtet werden.
Der zweite theoretische Teil am Freitag widmete sich dem praktischen Prozedere bei der Füllungsherstellung. Das exakte Vorgehen bei der Seitenzahnrekonstruktion mit Komposit wurde vorgestellt. Wichtig war Prof. Klaiber vor allen Dingen, dass eine Anschrägung der okklusalen Kavitätnenwände überflüssig ist, und dass posttherapeutische Hypersensibilitäten durch den Pulpa-Dentinschutz mit Adhäsiv und flowable Komposit sicher vermieden werden können. Das ausgehärtete Adhäsiv wird bei dieser Technik nochmals mit einer dünnen Schicht Flowable überzogen, um eine sichere Aushärtung des Dentinadhäsivsystems (Sauerstoffinhibitionsschicht) zu gewährleisten. Hypersensibilitäten lassen sich zudem sicher vermeiden, indem Primer und Adhäsiv viel Einwirkzeit gegeben wird und nur das Lösungsmittel des Primers verblasen wird, also eine gewisse Restfeuchte verbleibt.
Wie fesselnd Prof Klaiber die "trockene" Theorie vermittelte, zeigte sich daran, dass die Veranstaltung wegen des geplanten Abendessens abrupt um 19.15 beendet werden musste. Trotz Verzichts auf überflüssige Pausen und unbemerkt von den Teilnehmern und auch von Prof. Klaiber war das Zeitlimit voll ausgeschöpft worden. Das offizielle Kursende war eigentlich für 18.30 Uhr vorgesehen. Der bereits wartende Bus brachte alle Teilnehmer zum Abendessen im Wattenscheider Restaurant Kümmel Kopp. Hier konnte der weitere Austausch in gemütlicher Atmosphäre bei guter Verköstigung stattfinden.

Praktiker                 Foto: Dr. Oliver Hartmann

Samstag, 5.2.2011
Der Samstag wurde dominiert von Demonstrationen des korrekten Prozedere bei unterschiedlichen Indikationen sowie umfangreichen praktischen Übungen an Frasacomodellen. Insgesamt musste jeder Teilnehmer 8 Füllungen herstellen. 2 okklusale einflächige Molarenkomposits, 2 Slotfüllungen, zwei dreiflächige Füllungen und abschließend zwei Zahnhalsfüllungen mit fließfähigem Komposit. Besondere Wichtigkeit hatte für Prof. Klaiber die atraumatische Zahnhartsubstanz schonende Erstpräparation bei einer approximalen Karies, die Slotpräparation, sowie die korrekte Platzierung der Interdentalmatritze. Das praktische Prozedere der Slotpräparation wurde eingehend erläutert und geübt. Die Platzierung der unterschiedlichen Matritzen und Hilfsmittel zur Separation wurde ausgiebig dargestellt, geübt und immer wieder kontrolliert. Die Modellation des Komposits muss überschussfrei bzw. zu mindestens überschussarm geschehen. Damit kann die Schädigung unversehrter Zahnstrukturen durch rotierende Bearbeitung vermieden werden. Di ese Modellation ist natürlich umso einfacher je kleiner die Kavitätengröße ist. Der Schwierigkeitsgrad einflächiger Komposits ist laut Prof. Klaiber vergleichbar mit "Malen nach Zahlen - so einfach ist das Prozedere!".

„Malen nach Zahlen“                Foto: Dr. Oliver Hartmann

Der Kompromiss der relativen Trockenlegung mit Gingivafäden ist bei der Zahnhalsfüllung manchmal unumgänglich. Nach dem Motto "Wer zuerst kommt, malt zuerst….." ist eine gewisse Geschwindigkeit und ein geplantes Vorgehen essentiell. Primär sollte die Applikation des zervikalen Füllungsanteils vorgenommen werden, um eine Kontamination durch Sulkusfluid sicher zu vermeiden.
Nach Beendigung der praktischen Übungen folgte ein abschließender theoretischer Exkurs, der sich mit dem Vorgehen bei Aufbaufüllungen, insbesondere des Aufbaus und der Erhaltung nicht dentin-unterstützter Schmelzareale befasste. Außerdem wurden die unterschiedlichen Möglichkeiten der Reparaturen jeglicher Art mit Komposit dargestellt (Komposit-Komposit, Komposit-Metall, Komposit-Keramik etc.). Insbesondere die Reparatur von Kompositfüllungen ist eine legitime Therapievariante, da sie Zahnhartsubstanz schonend ist und eine Vergrößerung der Füllung durch weiteres Beschleifen vermeiden hilft. Der vom Vorabend - aufgrund der abrupten Unterbrechung - noch offene Theorieteil beendete das Seminar gegen 16 Uhr. Vielen Dank an den Veranstalter Dr. Vöpel und seine Frau sowie an Prof. Klaiber und sein kompetentes und freundliches Team für das gelungene und lehrreiche Seminar in toller Atmosphäre.

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Praxiskurs „Komposit 3D“

Ort: in der Praxis von Dirk H. Zipprich in Aschaffenburg

von Klaus Karge

Wie in Zürich auf der Frühjahrstagung verabredet, fanden wir uns in Aschaffenburg ein, um die von Ulf in seinem Buch beschriebene Vorgehensweise der direkten Kompositveneertechnik praktisch nachzuvollziehen.

Fast alle Kursteilnehmer wurden am Vorabend – anstatt eines Get-togethers in einem Restaurant – in Dirks Praxis bekocht. Das war ein ganz besonderer Abend, den die angenehme Atmosphäre in den großzügigen Privaträumen über der Praxis, flackerndes Kaminfeuer und die Kochkunst von Dirk prägten. Paul Bocuse ließ grüßen. An dieser Stelle noch einmal ein herzliches Dankeschön für die genussreichen Stunden.

Der nächste Tag begann in der Praxis mit hervorragend ausgestatteten Arbeitsplätzen und besten Materialien, die dankenswerterweise von Jean-Francois Roulet gestellt wurden.

Wir starteten mit Theorie und der Frage des Behandlers an seinen Patienten: Wie fühlen Sie sich mit Ihren Zähnen? Danach empfiehlt Ulf, gemeinsam mit dem Patienten sein Wunschziel zu besprechen und ihm dieses eventuell auch mit einem Mock-Up zu demonstrieren.
Jede Füllung sieht Ulf als ersten Versuch an und bespricht das Ergebnis in der Folgesitzung mit dem Patienten. Erforderliche Korrekturen werden gemeinsam erarbeitet.

Der theoretische Teil begann mit der Analyse der Konturmerkmale und der farbgebenden Strukturmerkmale. Wobei das Farbempfinden ganz wesentlich von der Umgebung abhängt und von den Lichtverhältnissen beeinflusst wird.
Bei der Formenanalyse rät Ulf zu beachten, dass die Lichtreflexion die Form mitbestimmt. Die Form vermittelnden Reflexionsleisten demonstrierte er uns anschaulich an den Ellypsoiden der Facialfläche. Dabei betont die breiteste Stelle der Ellypse auch immer die breiteste Stelle des Zahnes.
Nach der Restauration schließt sich immer eine kritische Fehleranalyse an: erstens Form, zweitens Farbe.

Im ersten Praxisteil lernten wir an einem überdimensionierten Silikonabdruck beim Schichten der Labialfläche eines Einsers das Material Empress Direct kennen und testeten die Möglichkeiten der Effektmassen.

Ulf sieht vor allem die Weiterentwicklung der Flowmaterialien als Ursache für die bessere ästhetische Wirkung der Komposite an.

Praxistipp für Zervikalfüllungen im Gingivabereich mit individuellem Kofferdamm: Faden der Stärke 0 legen, mit Bonding tränken und härten! Dieses Vorgehen hält die Gingiva super stabil ab und verhindert das Einfließen von Sulkusfluid.

Weiter empfiehlt Ulf beim Ätzen die Verwendung von Teflonband zum Schutz der Nachbarzähne.

Bei der Herstellung von Silikon-Mock-Ups lässt Ulf die Patienten auf zwei Watterollen links und rechts beißen und erhält so auch die Impressionen der Gegenbezahnung – das hilft bei der Positionierung für die Rekonstruktion ungemein. Häufig werden zu kleine Silikonschlüssel verwendet, die keine gute Positionierung zulassen.

Im zweiten Praxisteil arbeiteten wir mit gewohnten Zahngrößen in einem voll bezahnten Modell. Nach Herstellung des Mock-Ups präparierten wir ein Frontzahntrauma und bauten den Zahn mit Dentin und Schmelzmassen wieder auf.
Unerlässlich zwischendurch: Die wiederholte Formkontrolle mit dem Spiegel von inzisal, mesial, distal und von der Umschlagfalte aus. Nur so bekommt man ein Gefühl dafür, ob sich die Restauration in „3D“ zwischen den Nachbarzähnen einfügt.

Ulf benutzt immer zuerst ein Flow, beispielsweise von GC Tokoyama im Approximalbereich und für die Palatinalfläche. Danach baut er den Dentinkern auf und verwendet abschließend Schmelzmassen.

Praxistipp: Beim Nacharbeiten der Oberfläche mit Flow kann man durch das nach palatinal ziehende Matrizenband sehr schön den Approximalbereich aufbauen.

Beim Aufbau eines Zahnes rät Ulf dazu, approximal und inzisal immer zuerst Dentinmasse zu verwenden und niemals nur Schmelzmasse allein, weil diese Bereiche sonst grau wirken.

Nachdem wir mit unseren Ergebnissen mehr oder weniger zufrieden waren, haben wir den gerade aufgebauten Zahn wieder zurückgeschliffen und die Anwendung der Effektmassen geübt. Bei richtiger Vorgehensweise konnten wir Mammelons und Halo Effekt imitieren.
Ein schöner Kurs, der unseren Blick für „3D“ geschärft hat!

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„In my humble opinion, the best dentistry is no dentistry!“,
- 7 Stunden amerikanische Behandlungsphilosophie in Zürich

Joseph Kan

Ort: Zürich

von Dr. M. Müller

Schon am Donnerstag vor der Jahrestagung der Neuen Gruppe nutzten viele Kollegen die Chance, den renommierten Spezialisten Dr. Joseph Kan aus Los Angeles zu hören und seine Konzepte zu diskutieren. In seiner Funktion als Lehrer an der Universität von Loma Linda und auch aus seiner privaten Praxis konnte Prof. Kan eine große Anzahl klinischer Fälle und dazu die jeweils umfassende Literatur präsentieren. Beeindruckend viele Studien aus dem eigenen Institut – bereits veröffentlicht oder in Vorbereitung – begründen dabei seine Behandlungsphilosophie.

Im Rahmen seines Themas „Das Ortho-Paro-Prothetik Konzept zur erfolgreichen implantologischen Behandlung der ästhetischen Zone“ betrachtete der Referent im wesentlichen den gingivalen Aspekt. Die Zahnkrone ist Angelegenheit der Zahntechnik und kann vom Implantologen nur wenig gestaltet werden. In aktuellen Studien zeigen Implantate eine Verlustrate von nur ca. 3%. In ca.16% der Fälle treten dagegen ästhetische Probleme auf.

Bei seiner Analyse der Möglichkeiten und Schwierigkeiten im Rahmen der implantologischen Behandlung in der ästhetischen Zone unterschied Prof. Kan den fazialen Anteil und den interdentalen bzw. approximalen Anteil der gingivalen Strukturen.

Er begann im ersten Teil des Vortrages mit der Betrachtung der fazialen Aspekte und erörterte die folgenden Punkte:

Sofort- vers. verzögerte Verfahren:
Der Ersatz von Zähnen durch Sofortimplantate zeigt besonders im Bereich der Papille einen besseren Erhalt der vorhandenen Strukturen. Das verzögerte Vorgehen weist bessere Ergebnisse im fazialen Bereich auf.

Gewebedicke
Im fazialen Bereich ist eine ausreichende Gewebedicke ein wichtiger Faktor. Untersuchungsergebnisse aus DVT-Analysen und klinischen Messungen zeigen Gewebedicken zwischen 0,7-1,5 mm. Eine Korrelation zu klinischen Parametern wie z.B. dem Pa-Sondentest oder dem visuellen Eindruck des Untersuchers ist dagegen aber nur sehr bedingt gegeben. Daraus ergibt sich die Folgerung, dass beim klinischen Vorgehen grundsätzlich von einer dünnen Gingiva auszugehen ist. Das Einbringen von Bindegewebs-Transplantaten im fazialen Bereich kann die Gewebedicke positiv beeinflussen und wird daher routinemäßig eingesetzt.

Knochenlager
Nach der Extraktion eines Zahnes kann immer, unabhängig von allen eingesetzten OP-Verfahren, Füllmaterialien in der Alveole und Behandlungsschritten eine horizontale Knochenresorption beobachtet werden. Die Gesamtresorption von buccal-lingual beträgt ca. 1,3 mm, davon ca. 0,5 mm buccal. Die größte Veränderung des Knochenvolumens erfolgt auf der Ebene der Implantatschulter.
Behandlungsziel für stabile Verhältnisse ist eine 2mm starke Knochenlamelle buccal vom Implantat. Die verbliebene Extraktionsalveole buccal des Implantates wird dazu mit Augmentat gefüllt.
Weiterhin ist die koronale Position der Knochens (nach Kois low-normal-high Crest) bedeutend. Es muss dabei aber berücksichtigt werden, ob das darüber liegende Gewebe erkrankt oder gesund ist.

Implantatposition
Die vertikale Position der Implantatschulter sollte nur 3mm apical der fazialen Gingiva liegen und nicht unter Knochenniveau.
Zur Erörterung der horizontalen Position des Implantates zeigte Prof. Kan eine Untersuchung an DVT-Schnitten an natürlichen Zähnen. Er definierte eine Klassifikation in 4 Gruppen zur Beschreibung der Position der Alveole eines Frontzahnes im anterioren Alveolarfortsatz.
In ca. 80 % der Fälle befindet sich die Wurzel eines Frontzahnes fast vollständig im fazialen Anteil des Alveolarfortsatzes. Der alveoläre Knochen in der OK Front unterstützt danach in den meisten Fällen eine zur Alveole deutlich palatinale Positionierung des Implantates. Zur sicheren Verankerung eines Sofortimplantates ist besonders der apikale Knochenanteil zu beurteilen.
Für die Auswahl der Implantatdurchmesser sollte das schmale Bucco-linguale Platzangebot beachtet werden. Es kommen daher eher dünnere Implantate zum Einsatz (max. 4,5 mm).
Bei der Beurteilung der Knochensituation mittels DVT muss auch die Positionierung der Schichten beachtet werden. Studien zeigen, dass eine im Frontsegment gerade Positionierung der DVT-Schichten eine deutliche Veränderung der Knochenverhältnisse besonders um den Incisalkanal darstellt. Die Beurteilung der Aufnahmen setzt die genaue Kenntnis der möglichen Projektionsfehler voraus.

Implantatgeometrie
Als weiteres Kriterium findet die Implantatgeometrie Beachtung. Dabei zeigen besonders apikal plane Implantate Probleme mit der primären Stabilität in einer Extraktionsalveole. In einer vergleichenden Untersuchung mit verschiedenen Implantatgeometrien zeigte Prof. Kan auch an Implantaten mit einer horizontalen Stufe Knochenverlust.

Im zweiten Teil des Vortrages ging es mit der Betrachtung der interdentale Aspekte im Wesentlichen um die Papille, der Bean Bag des Implantologen.

Der Abstand vom unterliegenden Knochen zu der Papillenspitze bedingt die Position einer möglichen Papille. Dabei zeigen sich Werte von 4,5-5 mm am häufigsten. Nach Extraktion eines Zahnes verhält sich der ehemalige Papillenbereich wie der faciale Anteil dieses Zahnes, die zu erwartende Gingivahöhe beträgt nur noch 3mm. Es erweist sich als hilfreich, die Papille zu stützen und so den Kollaps der Gewebe zu verhindern. Prof. Kan beschrieb die Papille als Sitzsack, der von zwei „Zähnen“ gestützt wird. Wenn ein Zahn verloren geht, entfällt die Stütze und das Gewebe flacht ab.
Auch der Einsatz aller chirurgischen Verfahren regeneriert die mögliche Papille nur bis ca. 4,5 mm über dem Knochen-Niveau am benachbarten Zahn. Eine Stützung der Papille unmittelbar nach der Operation z.B. mittels eines eingelagerten Pontics erweist sich als hilfreich. Das Pontic sollte 3 mm in die Alveole reichen und fazial flach gestaltet sein.

Zusammenfassend zeigt sich, dass die Kenntnis der biologischen Grenzen vor zu großen Erwartungen schützt und eine sorgfältige Analyse der klinischen Situation die ausgewählten Therapieverfahren bedingt.

7 Stunden voller Informationen, viele Fragen und am Ende eine angeregte Diskussion zeigten das rege Interesse der Zuhörer.

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Die ästhetische Rehabilitation

Reisebericht: Kurs bei M. Fradeani

Ort: Pesaro

von Fritz Maier

Pesaro liegt etwas abseits der großen Metropolen, daher erreichten die Teilnehmer (Raphael Borchard, Guido Singer, Reinhold Rathmer, Arndt Happe, Stefan Sonner und Fritz Maier von der Neuen Gruppe, die Kollegen Mathias Müller, Kai Krüger, Stefan Kanehl, Volker Arndt aus Hamburg, Dirk ­Zipprich aus Aschaffenburg, Olga Iankovitch aus Amsterdam sowie die ZTM Ralf Krähe-Grube, Stepahn Marzok und ­Simone Lübbert von der Cuspiduskilinik in Hamburg) ihr Ziel auf verschiedenen Wegen per Auto, Zug oder Flug via Bologna oder Rimini und trafen sich nach und nach am Donnerstag Abend in der Osteria La Guercia im Zentrum Pesaros – einer alten Osteria mit zum Teil alten authentischen Gerichten der Region – zu einem ersten Wiedersehen oder Kennenlernen.

Am Freitag Morgen wurden wir von Mauro Fradeani in seiner, in einem typischen Altstadthaus gelegenen, Praxis empfangen. So unscheinbar das äußere Ambiente erschien, so topmodern zeigte sich das neu renovierte A (advanced) C (continuing) E (education) Institut. Insbesondere die Präsentationstechnik erwies sich auf Spitzenniveau (9/16 HD-Beamer), sodass alle Teilnehmer die kompletten beiden Tage immer wieder (nicht nur fachlich) begeistert von den gebotenen Bildern waren.

Zu Beginn erhielten wir einen kurzen Überblick über Pesaro: an der Adria gelegen zwischen Rimini und Ancona, Hauptstadt der Region Marken, 92.000 Einwohner – mit Umland ca 150.000. Geburtsort des Komponisten G.Rossini sowie Heimat­stadt des vielfachen Motoradweltmeisters Valentino Rossi. Im Sommer touristisch sehr überlaufen, gute Wirtschaftskraft, landschaftlich sehr schönes Hinterland.

Das Programm des Kurses war aufgeteilt in die Schwerpunkte: Ästhetische- und Funktionsanalyse, Wax Up und Laborkommunikation, Provisorientechnik, Praeprothetische/Parodontale Vorbehandlung, sowie Überführung provisorische Versorgung in die endgültige Restauration, wobei die Übergänge fließend waren. Größten Wert wird von Mauro Fradeani auf die Ästhetische Analyse gelegt und in einem vierseitigem Formblatt festgehalten, bestehend aus Photos, Patientenansprüchen, Gesichts-, dentolabiale, phonetische Zahn- und Modellanalysen in zentrischer Montage. Zur Erstellung des Behandlungsplanes erfolgt grundsätzlich ein Wax Up, welches in Verbindung mit den obigen Analysen zur der Erstellung einer wiederum vierseitigen Laborcheckliste führt. Zwischendurch und auch am Samstag wurden uns immer wieder anwesende Recall-Patienten vorgestellt, die belegen, dass die sehr aufwendige Behandlungsplanung zu hervorragenden Ergebnissen führt. Gegen Ende des ersten Tages wurde noch die Provisorienherstellung erörtert. Mauro Fradeani arbeitet mit einer von ihm modifizierten Schalentechnik, bei der imponierte, dass auch hauchdünne Veneerprovisorien einer mehrwöchigen Tragedauer standhielten.
Der Abend klang aus in dem hoch über dem Meer gelegenen Restaurant Alcea, bei guten Gesprächen zu einem mehrgängigen Menü mediterraner Fischspezialitäten.
Samstag Vormittag begann mit Bildern über die Abdruck­nahme, sie wird grundsätzlich dreifach durchgeführt.
Danach folgte ein praktischer Teil: Mauro zeigte uns an einem Teilnehmer, wie er den Unterkiefer zur Bestimmung der Zentrik führt. Der Probant war geduldig genug, die verschiedenen „Griffe“ aller Teilnehmer zu ertragen und auch zu kommentieren.
Danach unterzog sich ein Vorstandsmitglied unserer Neuen Gruppe einer ausführlichen ästhetischen Analyse, wie am Vortag eingehend besprochen, und mit dem Ergebnisse eingeschränkter Verbesserbarkeit.
Der Tag klang aus mit einem Vergleich verschiedener Keramiksysteme und deren Indikationen, wobei sich zeigte, dass Mauro Zirkonoxid noch reserviert gegenübersteht. Zu den vielen ­Fragen bezüglich der Verbesserung der Haftfähigkeit durch Strahlen oder den Chippingproblemen u.a. ergab sein Statement, dass viele Fragen zum jetzigen Zeitpunkt einfach noch nicht wissenschaftlich ausreichend beantwortet sind.
Da einige Teilnehmer schon wieder die weite Heimreise an­treten mussten, traf man sich in kleinem Kreise zum Ausklang.

Ein fachlich hochstehender Kurs mit einem sympatischen Referenten und einem schlüssigen Konzept, der mehr Teil­nehmer verdient gehabt hätte, wird dem Verfasser neben einem wunderschönen Heimflug über die Alpen in Erinnerung bleiben.

Dank sei den Organisatoren Raphael Borchard und vor allem auch Guido Singer, der uns die hervorragenden Restaurants reservierte und das Menü dank seiner einheimischen Sprachkenntnisse bestens zusammenstellte.

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Swiss Quality with Italien style, Cerec und dentale Fotografie

Zwei Tage Alessandro Devigus in Hamburg Der Präsident der Neuen Gruppe referierte über Cerec und dentale Fotografie in Hamburg.

von Ferdinand Tieck

Die chairside CAD CAM Technik hat sich in den letzten Jahren weiter entwickelt und erlaubt die Fertigung einer Vielzahl keramischer Versorgungen, wie Inlays, Onlays, Kronen, Veneers und temporärer Brücken in einer Sitzung direkt am Patienten.
Mit Alessandro Devigus erwartete die Kursteilnehmer ein Referent, der nicht nur als virtuoser Cerec-Spezialist gilt, sondern auch als Anwender der ersten Stunde. Somit verfügt er über einen Erfahrungsschatz von mehr als 20 Jahren auf diesem Gebiet. Aufgrund dieser Qualifikation nimmt auch die Universität Zürich seine Fähigkeiten als Cerec-Instructor in Anspruch.
Bereits am Abend zuvor fand ein spezielles „NEUE Gruppe Event“ im Hamburger Volkspark statt: das Europa-League Hinspiel des HSV gegen PSV Eindhoven. Da auch Raphael Borchard an diesem Wochenende einen Vortrag in Hamburg zu halten hatte, konnte er genauso dabei sein, wie Dieter Edinger, Clemens Bargholz und Martin Brüsehaber. Das Spiel endete 1:0.
Mit Schweizer Pünktlichkeit startete der Kurs am Freitagmittag in der Praxis von Jan Halben in der Isestraße. Dr. Devigus führte die Kursteilnehmer über die Entwicklung der letzten Jahre im CAD CAM Bereich, den faszinierenden Hightech Details zur effizienten Anwendung des Systems.

Cerec

ist ein allein stehendes Behandlungskonzept und dient nicht der Ergänzung prothetischer Konzepte (laborgefertigt). Um das System wirtschaftlich umzusetzen bedarf es einer auf Cerec zugeschnitten Praxisstruktur. Damit gemeint ist sowohl der konsequente Abschluss der Behandlung in einer Sitzung, als auch eine geschickte Marketingstrategie. Gemäß seiner Philosophie „Swiss Quality with Italian Style“ und anhand seiner Praxisstruktur erläuterte Alessandro ausführlich, wie dies realisierbar ist (Cerec liefert 75% seines Gesamtumsatzes). Der Eindruck, dass Cerec eine nüchterne Kosten-Nutzen-­Kalkulation erfordert, ließ sich nicht von der Hand weisen.
Aktuelles System ist das Cerec Acquisition Center (AC). Unverändert in der Behandlungs-systematik wird nach der Präparation digital abgeformt und der virtuelle Zahn analysiert.
Nach dem Einzeichnen der Präparationsgrenze und Definition der Einschubachse erfolgt die biogenerische Rekonstruktion der Okklusion. Anschliessend lassen sich mit verschiedenen Werkzeugen die Approximalkontakte und die Okklusion individuell anpassen. Die Keramikblöcke zur Fertigung der Restauration sind monochrom und mehrschichtig verfügbar. Durch die Positionierung innerhalb eines geschichteten Blockes lassen sich Farbverläufe oder optische Effekte erzielen.

„Keramikchallenge: Mensch oder Maschine?!“ II

Nach der theoretischen Einführung folgten die Kursteilnehmer ins Behandlungszimmer um live zu erleben, wie CAD CAM chairside funktioniert. Parallel wurde im Nachbarzimmer ein laborgefertigtes Keramikonlay (Labor: Prandtner, München) von Jan Halben eingesetzt. Somit ging die „Keramikchallenge: Mensch oder Maschine?!“ (Neue Gruppe News / Heft 32 / Herbst 2008) in die zweite Runde.
Dr. Devigus formte nach der Präparation eines unteren Molaren digital ab und konstruierte mit beeindruckend spielerischer Sicherheit via Mausklick die virtuelle Restauration. Die Schleifeinheit benötigte 11 Minuten für die Ausarbeitung des Keramik­onlays.

Nach Applikation von Kofferdam erfolgte zeitgleich in beiden Zimmern die Einproben, Kontrolle der Approximalkontakte und der Okklusion. Die Restaurationen wurden mit Flusssäure geätzt und anschließend silanisiert. Alessandro Devigus verwendete zum Einsetzen vorgewärmtes Hybridkomposit (Enamel HFO), Jan Halben benutzte dualhärtendes Rely X ARC.
Nach Entfernen von Überschüssen und Politur konnten die Kursteilnehmer die Ergebnisse in Bezug auf Funktion und Ästhetik miteinander vergleichen sowie Passung und Ästhetik intensiv diskutieren.
Unter Anleitung von Alessandro Devigus wurde anschließend an den Cerec-Einheiten ausprobiert, virtuell modelliert und gefräst. Ansatzweise deutlich wurde hierbei, in wieweit ein versierter An­wender die Trickkiste von Sirona auszuschöpfen vermag.
Zur abschließenden Diskussion standen nun Ästhetik, Kosten, Effizienz, Zeitmanagement und der Bedarf des Patienten in der absehbaren Zukunft.
Gefräste Arbeiten, die mit anspruchsvollen, laborgefertigten Restauration ästhetisch auf Augenhöhe mitspielen wollen, erfordern eine Individualisierung mittels Überbränden durch den Zahntechniker. Dr. Devigus zeigte eine Reihe von Fällen, in denen so verfahren wurde, die auch im Frontzahnbereich mit beeindruckender Ästhetik überzeugten.
Letztendlich ist Cerec im Vergleich mit laborgefertigten Restaurationen beinahe kein direkter Konkurrent mehr in Bezug auf Passgenauigkeit und Funktion. Eher stellt sich die Frage der Behandlungsphilosophie, der Praxisstruktur und des Konzeptes, welches der Behandler individuell umsetzen möchte.

Die digitale Fotografie

hat als wichtigstes Kommunikations­mittel (Patient, Techniker, etc.) einen festen Platz in der täglichen Praxis.
Als Editor in Chief des „European Journal of Esthetic Dentistry“ gibt es nur wenige vergleichbar kompetente Referenten für diesen Bereich.
Auch im Bereich der täglichen dentalen Fotografie nimmt Effizienz einen übergeordneten Stellenwert ein. Die schlechtesten Fotos sind die, die wir bedauern nicht gemacht zu haben. Ziel muss es also sein, Bilder in einem reproduzierbar hochwertigen qualitativen Standard anzufertigen ohne sich im Detail zu verlieren.
Zu Beginn führte Dr. Devigus durch die theoretischen Grund­lagen. Was für eine Kamera kommt in Betracht in Kombination mit welchem Objektiv und Blitzsystem. Ausführlich erläutert wurden Funktion und Konfiguration der Grundeinstellung an der Kamera selbst. Geduldig justierte Alessandro die Grundeinstellungen der mitgebrachten Kameras von allen Teilnehmern. Nachzulesen sind diese Basiskonfigurationen unter http://dentist.ch/forum/digitale-fotografie oder im Heft 32/2008 unter „Update Digitale Dentalfotografie“.

Auch die „Post-Produktion“, eingegliedert in den Digitalen Workflow der Praxis, wurde ausführlich dargestellt. So gibt es mittlerweile Speicherkarten mit integriertem WLAN-Adapter ­(http://uk.eye.fi/). Ein zeitraubendes Umstecken der Speicherkarten für den Datentransfer ist nicht weiter nötig. Sehr interessant ist auch ein kostenloses Programm für die Verwaltung der Fotos namens Picasa (http://picasa.google.com/intl/de/). Es zeichnet sich durch eine übersichtliche Oberfläche aus und ermöglicht eine sehr einfache Archivierung sowie schnellen Zugriff auf die Daten. Auch bei der Hauptdatensicherung für seine Praxis beschreitet Dr. Devigus neue Wege. Carbonite (http://www.carbonite.com/) ist ein Online-Datensicherungsdienst, der mittels einer auf dem Server installierten Software ständig nach Datenveränderung sucht und diese dann automatisch verschlüsselt und online sichert.

Insgesamt waren es 2 informative Tage in freundschaftlicher Atmosphäre, die durch effizientes Lernen geprägt waren.

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Schweizer Perfektion!

Fortgeschrittene Implantatsbehandlung mit Prof. Hämmerle

Ort: Zürich

von Dr. Christian von Schlicher

Eine Gruppe aktiver Zahnärzte traf sich bereits am Montag vor der Frühjahrstagung auf dem Zürichberg in der legendären Universitäts-Zahnklinik Zürich. Schon der erste Eindruck war ein Zeugnis von Perfektion. Die Architektur der neuen Zahnklinik -ein Glaskubus der von allen Seiten seine Offenheit zeigt und von allen Seiten Einblicke gewährt- spiegelte diesen Eindruck wieder. Alle Mitarbeiter waren über das Maß hinaus bemüht uns ihr Behandlungskonzept vorzustellen. Das Behandlungskonzept: klar strukturiert, und wissenschaftlich fundiert. Genau wie die Architektur des Gebäudes: außen geradlinig und offen und innen praktisch und zweckmäßig.
Die Fortbildung: von Montag 8:30 bis Mittwoch 17:00 Uhr. Keine Minute blieb ungenutzt und es kam keinerlei Langeweile auf. Es hat mich begeistert welch tolles Team uns in Zürich erwartet hat. Die Vielzahl der Referenten und Helfer stellten sich bei uns vor Antritt des Kurses vor. Das Team hat dann im weiteren Verlauf perfekt wie ein Schweizer Uhrwerk zusammen gearbeitet und uns in aller Hinsicht als gelungenes Vorbild gedient.
Fachlich gesehen hat der Kurs uns einen Rundumschlag über die aktuelle Implantologie gegeben. Ich denke der Kurs hat die Erwartungen aller Teilnehmer vollends erfüllt.
Für mich stellten sich folgende neue Strömungen in der Implantologie heraus:
Prof. Hämmerle propagierte ein Umdenken bezüglich der Länge der Implantate. Nach der derzeitigen Studienlage empfahl er eher auf kürzere Implantate zurückzugreifen um aufwendige Konchenaugmentationen zu vermeiden. Die großen Augmentate bürgen in seinen Augen ein höheres Risiko des Implantatverlustes als die Verwendung von kurzen Implantaten mit geeigneten Oberflächen.
In diesem Zusammenhang wurde die Diskussion aufgebracht über die Kombination von Implantaten und natürlichen Zähnen innerhalb einer prothetischen Rekonstruktion nachzudenken. Diese Rekonstruktionen wiesen zwar eine etwas schlechtere Langzeitprognose auf, sprach sich Herr Prof. Hämmerle für die häufigere Verwendung dieser gemischt getragenen Rekonstruktionen aus. Dies käme vor allem dann in Betracht wenn hierfür große augmentative Maßnahmen eingespart werden könnten.
Auch über eine Extensionsbrücke auf Implantaten sei nachzudenken, um eine größere Augmentation zu umgehen. Dennoch ist höchste Vorsicht geboten, da bei diesen Konstruktionen doppelt so hohe Hebelkräfte wie Kaukräfte auf die Rekonstruktion wirken.
Erneut wurde darauf hingewiesen nicht jeden fehlenden Zahn zwangsläufig durch ein Implantat zu ersetzen, sondern eine Inseration nur an strategisch wichtigen Positionen vorzunehmen.
Neu war für mich auch die Definition von einphasigen und zweiphasigen Implantaten. Als einphasiges Implantat wurde ein Implantat bezeichnet, welches oberhalb der Gingiva mit einem Abutment verschraubt wird. Als einphasiges Implantat wird zum Beispiel ein klassisches Straumann Implantat (Tissuelevel) bezeichnet. Dem gegenüber gibt es zweiphasige Implantate, bei denen das Abutment auf Knochenniveau verschraubt wird (z.B. Straumann Bonelevel). Für mich war außerdem interessant, dass es bei der Verwendung von zweiphasigen Implantaten zu einer geringeren Knochenresorption an der Übergangsstelle von Implantat zu Abutment käme.
Es wurden im Verlauf des Kurses evidenzbasierte Behandlungskonzepte vorgestellt: betreffend des Implantationszeitpunktes, des Zeitpunktes der Belastung und der Entscheidung wann eine weich- oder eine hartgewebliche Augmentationsmethode indiziert ist.
Es wurden uns Ergebnisse präsentiert die Hoffnung machen, dass Oxidkeramiken sich weiter in der Zahnmedizin etablieren werden. Sowohl die CAD CAM Technik würde immer präziser, als auch der Werkstoff Zirkonoxid sei besser zu verarbeiten.
Der Ausblick in die navigierte Implantologie hingegen scheint noch ausbaufähig zu sein. Wohingegen mich der Ausblick auf neue Membrantechniken in Form eines Gels neugierig gemacht hat und die Entwicklung solch neuer Augmentationstechniken sehr aufmerksam verfolgt werden sollte.
Das Rahmenprogramm war ein weiteres Highlight. Am Montag wurden wir von Prof. Hämmerle in den Uniturm zum Dinner gebeten. Der Uniturm ist ein Wahrzeichen der Stadt Zürich und ragt am Zürichberg über die gesamte Stadt. Von dort oben hat man einen einmaligen Bick über die Stadt Zürich mit seinen schönen Kirchtürmen mit ihren wunderbaren gigantisch großen Kirchturmuhren die den Big Ben neidisch werden lassen. Streift man seinen Blick weiter breitet sich der Zürichsee vor der Stadt aus und gibt den Blick frei auf die hochalpine Bergwelt des Kantons Graubünden. Der Aperitiv wurde auf dem Außenrundgang des Turms gereicht, sodass der faszinierende Blick bereits eine Einstimmung auf das Nachtmahl bot. Im Glas hatten wir einen herb, fruchtigen Wein aus der Region, welcher repräsentativ für die ganze Veranstaltung war. Es wurde nie die Bodenhaftung verloren, es wurde sich auf das alt bewährte besonnen, dieses jedoch raffiniert neu interpretiert und dargestellt.
Das imposante Restaurant hoch über den Dächern der Stadt bot die Grundlage für eine Vielzahl an fachlichen Gesprächen, sei es zum Erfahrungsaustausch oder Diskussionen über die Evidenz unseres Handelns. Besonders möchte ich erwähnen, dass die Referenten geschlossen anwesend waren und jedem Rede und Antwort standen.

Herzlichen Dank für diesen tollen Kurs!

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Dreidimensionale Diagnostik und ihre Anwendung in der zahnärztlichen Praxis

Ort: Pesaro

von Stefan Sonner

Dr. Raphael Borchard hatte zu einem Praxiskurs nach Münster eingeladen. An dem Samstag mit herrlichem Spätsommer­wetter sollten wir in Münster in einer kleinen Gruppe die ­Möglichkeit bekommen, die Grundlagen der DVT-Technik und deren Relevanz für die einzelnen Fachgebiete in der Zahnheilkunde kennenzulernen.
Nach der Begrüßung der Teilnehmer durch Dr. Borchard startete sein Mitarbeiter Dr. Friedrich Gockel mit einer Einführung in die Grundlagen der 3D-Bildgebung. Er stellte die grundsätzlichen Unterschiede zwischen CT und DVT dar. Anhand von klinischen Beispielen gingen die beiden Referenten nach dem theoretischen Teil durch das Indikationsspektrum der neuen Technik. Mit intraoperativen Bildern, DVT-Standbildern und Filmsequenzen zeigten sie die Nervlokalisation vor 8er-Entfernung, die dreidimensionale Beurteilung von Knochendefekten vor parodontalchirurgischen Eingriffen und die Ausdehnung von apikalen Läsionen vor Endodontie oder WSR. Dabei stellten sie die 3D-Aufnahmen dem OPTG und Zahnfilm gegenüber. Die Grenzen des DVTs wurden dabei ebenso deutlich. Kariesdiagnostik oder die Beurteilung von Zahnersatz ist auf den DVT-Aufnahme nicht möglich. Systembedingte Aus­löschungsartefakte im Bereich von metallischen Objekten erschweren außerdem eine Kontrolle des Knochens um Implantate.
Die Referenten wiesen immer wieder auf die Unterschiede zwischen 2D- und 3D-Diagnostik hin. Selbst für in der 2D-Diagnostik erfahrenen Behandler ist ein aufwendiges Umlernen und Umdenken erforderlich.
Nach dem ersten Vortragsteil und der Frühstückspause wurde uns das praxiseigene DVT vorgeführt und die Einstellungsmöglichkeiten erklärt. An den verschiedenen Praxisrechnern konnten wir dann unter Anleitung von Dr. Borchard und Dr. Gockel die ersten Schritte in der Befundung von DVT-Datensätzen machen. Dabei wurde uns klar, was Dr. Borchard mit seiner Bemerkung über die extrem flache Lernkurve bei der kritischen Beurteilung von dreidimensionalen Daten meinte.

Im Anschluss an die Mittagspause bei westfälischer Kartoffelsuppe mit Würstchen sollten wir uns am Nachmittag mit der dreidimensionalen Implantatplanung beschäftigen. Dr. Gockel stellte zuerst die verschiedenen statischen und dynamischen Implantatplanungssysteme vor, um dann auf die statischen 3D-geplanten Bohrschablonen näher einzugehen. Anhang klinischer Beispiele wurde uns dann die Herstellung von laborgefertigten Bohrschablonen näher gebracht. Um die Zusammenarbeit zwischen Labor und Zahnarzt besser darstellen zu können, war inzwischen Zahntechnikermeister Richard Schindler vom Dental-Labor Borchard hinzugekommen. Somit hatten wir auch die Möglichkeit die nötigen Arbeitschritte von zahntechnischer Seite aus kennenzulernen.
Nach dem Vortragsteil und dem Kuchenbüffet waren wir wieder an der Reihe und konnten an Rechnern das Planungs­programm coDiagnstiX unter Anleitung von Dr. Borchard und Dr. Gockel selber testen.
In seiner Zusammenfassung stellte Raphael Borchard die höhere Planungssicherheit des chirurgischen Eingriffs und die höhere Vorhersagbarkeit des prothetischen Ergebnisses als Hauptvorteile der 3D-Planung heraus. Aus strahlenhygienischen Gründen sollte dabei in der zahnärztlichen Radiologie das DVT gegenüber dem CT bevorzugt werden.
Neben diesen objektiven Faktoren sind die mehr subjektiven Argumente wie Visualisierung und ein erhöhte Sicherheits­gefühl für den Patienten nicht zu vernachlässigen.
„Erst grübeln, dann dübeln“ mit dem Satz von Heinz Erpenstein, dem Ehrenmitglied der Neuen Gruppe und seinem ehemaligen Partner, schloss Raphael Borchard diesen überaus informativen Samstag in Münster mit netten Kollegen.

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